张景岳“邪正”理论在不寐中的运用与局限

【摘 要】 张景岳以“邪正”理论将不寐的病因病机简化，分为无邪和有邪致不寐，用虚实二字概括。无邪时多因思劳过度致病，当补其虚，注重心脾;有邪时当祛邪气。在补虚祛邪的过程中，也当注意标本缓急。然而，张景岳的理论有其局限，其一是脏腑辨证时对肝、肾两脏致病描述不足，肾水不足、肝主谋虑太过会导致不寐，应分别予以黄连阿胶汤、丹栀逍遥散加味等进行治疗;其二是邪气理论中未涉及瘀血致病，瘀血阻滞气血运转，治疗宜用血府逐瘀汤一类;另外，张景岳局限了半夏汤中半夏的作用，忽视了从调和阴阳角度论治不寐的方法，这亦为其局限之一。

【关键词】 张景岳;不寐;邪正;局限

【中图分类号】R259   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）22-0008-03

The Application and Limitation of Zhang Jingyue’s “Evil and upright” Theory in Insomnia

WEI Jingwen

Hospital of Chengdu university of traditional Chinese medicine， Chengdu 610075，China

Abstract：Zhang Jingyue simplifies the etiology and pathogenesis of insomnia with the theory of “evil and righteousness”， which is divided into innocence and insomnia caused by evil， which is summarized by the words “deficiency and reality”. When innocent， it is often caused by excessive thought， so we should replenish its deficiency and pay attention to the heart and spleen; when there is evil， we should dispel evil qi. In the process of tonifying deficiency and dispelling evil， we should also pay attention to the priority of specimens. However， Zhang Jingyue’s theory has its limitations： one is that insufficient description of the pathogenesis of liver and kidney in syndrome differentiation of Zang-fu organs， insufficient kidney water and too much concern for the liver will lead to insomnia， which should be treated with Huanglian Ejiao decoction and Danzhi Xiaoyao Powder respectively; second， blood stasis is not involved in evil qi theory， and blood stasis blocks the movement of qi and blood， and Xuefu Zhuyu decoction should be used for treatment. In addition， Zhang Jingyue limited the role of Pinellia ternata in Pinellia decoction and ignored the method of treating insomnia from the perspective of reconciling yin and yang， which is also one of its limitations.

Keywords：Zhang Jingyu;Insomnia;Evil and Righteous;Limitation

不寐，現又称失眠，临床上主要以难以入睡，或眠而复醒，或寐而不酣，或彻夜不眠等为表现。不寐的原因有很多，从古至今，许多医家多从情志失调、心虚胆怯、阴虚火旺、痰湿壅遏、饮食积滞等角度施以方药。在众多医家中，张景岳独出心裁，以有邪无邪作为不寐的辨证纲领，化繁为简，为后世医家治疗不寐提供了新的思路，但限于种种原因，张景岳的理论也有其局限。

1 张景岳对不寐的认识

张景岳对“不寐”的认识主要集中在《景岳全书》、《类经》两书中，以《景岳全书》为主。其中，张景岳的“邪正”思想在《类经》中已可管窥一二，在《类经·不卧多卧》篇中，他提到：“凡不寐之证，有邪实者属外因，有营虚者多属内因”。这一思想在《景岳全书》中得到了充分地论述与运用，他在该书中强调，不寐虽然病因病机各异，然而总体而言可用“邪正”二字概括，有邪者多属实，无邪者多属虚[1]，因此，在不寐的治疗上，他主要遵从补虚、驱邪两大方针。

1.1 无邪而不寐者，审其虚而补之 在《景岳全书·不寐》篇中，张景岳认为，在没有邪气的侵扰下，不寐的原因是营气不足。他认为，营主血，心藏神，营气不足则血虚，血虚则心失其养，故神魂不安以致不寐。诊疗上，他以脏腑辨证为主，审其虚之所在而施治。

在具体论治里，张景岳认为无邪而不寐的主要病因是思虑劳倦过度，因心主神、脾主思，且心和脾与气血的流转和生成有直接联系，故其将病位主要定位于心脾二脏。具体病机上，张景岳多考虑心气虚，或心血过耗、心脾两伤、气虚精陷等。治疗上，张景岳重在养营养气，视具体病机，或兼滋阴清热，或兼补益中气，所用方药多以养心汤、寿脾煎、天王补心丹、补中益气汤为主。

若涉及他脏，如肝脾虚损、精血不足，或五脏气血亏虚等，张景岳在《景岳全书·新方八阵》中自创三阴煎、五福饮、七褔饮等方剂，旨在益各脏之气血，积精全神，故神安而人自寐。

1.2 有邪而不寐者，随其实而去之 引起不寐的实邪，主要被张景岳分为风寒、火热、痰饮、饮食、水湿、气逆、阴寒七类。《景岳全书·不寐》篇里谈到：“有邪而不寐者，去其邪而神自安”，故治疗上以驱邪为主。如诸风寒者，以柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛等散之;火热者，竹叶石膏汤及黄芩、黄连、栀子、黄柏等凉之;痰饮者，温胆汤、导痰汤、六安煎之类化之;水湿者，五苓散、五皮散之类分利之;食饮者，大和中饮、平胃散之属消之;气逆者，四磨饮、排气饮之属行之;阴寒者，理阴煎、理中汤辈温之。诸如此类，皆以去邪为要，邪去则神安，乃能卧。

1.3 大虚兼小邪者，补虚为其本 除了单纯的正虚和实邪致病外，张景岳在《景岳全书·不寐》篇中还考虑到，当患者处于因思虑劳倦过极而致血液妄耗，或素来体弱，或大病后、产后等状态时，虽然兼有微痰微火等实邪，仍当固本为要，法当培养气血，待血气来复则诸症自去。

2 张景岳“邪正”理论在不寐中的局限

尽管不寐的病因病机被张景岳用“邪正”二字做了归纳，但笔者认为，张景岳的理论尚有不完善之处。首先，在《景岳全书》“无邪而不寐”的论述中，张景岳主要将病位定在心、脾，对肝、肾病变所致不寐缺乏足够认识。其次，在上书“有邪而不寐”的论述中，张景岳列举的邪气颇多，却缺少瘀血一类。另外，纵观张景岳对不寐的认知，其仅将不寐的病因病机局限在营气不足与邪气侵扰两个角度，却对机体本身寤寐机制失调致病描述了了。以上几点便是张景岳“邪正”理论在不寐中的局限。

2.1 肾水不足而致心烦不得卧 张景岳在《景岳全书》中提到，肾精不足可致不寐，但他仅从恐畏伤肾一个角度简要说明了肾亏致病的机理;另外，他治疗不寐的方药，如三阴煎、五福饮、七褔饮等，多以补益心、脾、肝虚损为主，并未看到直接针对肾精亏耗的相关方药。其为张景岳的局限之一。

实际上，从古至今，情志内伤并不是导致肾精亏耗的唯一原因，专门针对肾精亏虚的方药也有被医家发掘。《素问·上古天真论》云“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾藏五脏六腑之精，内寓元阴元阳，除了张景岳所说的情志内伤可致精亏外，若其人素体亏损，或房劳不节，或过食辛热，或外感温热，皆可导致精伤气耗。肾水不足，从而火亢于上，水火未济，阴虚不受阳纳，从而心中烦而不得卧。临床上主要以不寐伴见口干乏津、脉细数、舌红绛、梦遗、健忘等为具体表现。针对此病机的方药为黄连阿胶汤，意在育阴清热，交通心肾。其中，黄芩、黄连直折心火、内坚真阴，阿胶、白芍育阴和阳，佐以鸡子黄补血滋肾。除黄连阿胶汤外，也可根据具体情况考虑交泰丸、知柏地黄丸等方药。

2.2 将军之官谋虑太过而致不寐 张景岳在《景岳全书》里提到了思虑致病，并且将思虑太过作为不寐的主要原因之一。然而，张景岳将其重心放于心、脾，却忽视了肝作为“将军之官”，也与思考谋虑有着一定联系。这一点上，无论是古代医学经典，还是后世医家，他们从理论到治法方药上均对肝与不寐的关系有着深刻的认识。

《素问·灵兰秘典论》中记载“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问·举痛论》记载“思则气结”。肝属风木、主疏泄，性动而急，因此，谋虑太过、思虑不已会导致肝郁气结，气机无以正常运转，气滞血停，血无以布，阳无所依，故不得眠[2]。此外，思虑日久可耗伤精血，人卧血本应归于肝，精血耗损，肝藏血功能不能正常运行，魂无所依，故见不寐。临床上常见不寐多梦，伴有易怒、头晕、耳鸣、口苦等。治疗上，《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，因而在具体用药上，后世医家针对肝采取疏养并施、体用兼顾的治则，在《素问》的理论基础上运用丹栀逍遥散加香附、白蒺藜、沙苑子疏肝理气，清除郁热[3]。

2.3 瘀血致不寐 在张景岳之前，已经有医家提出了不寐与瘀血有关的理论和方药，张景岳在《景岳全书·血证篇》中指出了瘀血的治法：“血有蓄而结者，宜破之逐之，血有涩者宜利之，血有虚而滞者宜补之活之。”但张景岳却并未将瘀血归纳在造成不寐的邪气里，此为张景岳的又一局限。

在长期顽固性不寐中，瘀血既是病因也是病理产物，其客于脉中，阻滞气机，令血脉不通，新血不生;由于气血运行不畅，久而久之又会形成新的瘀血，营卫气血不能正常运行，故导致不寐[4]，临床上表现为难以入眠，或是睡意了了，伴见心烦，记忆力减退，舌质偏暗、有瘀点等。其治宜活血化瘀，后世医家多采用血府逐瘀汤一类，令血脉和利，气血运行通畅，神有所归，睡眠乃至。

2.4 自身寤寐机制失调而不得卧 《黄帝内经》认为，人体正常的睡眠建立在机体本身的寤寐调节机制上，即卫气的正常运行[5]。《灵枢·口问》载：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴……阳气尽，阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”人体不寐的原因是卫气在夜间不得入于阴，以致阳气盛，阴气虚，故引发不寐。因此，根据《黄帝内经》所给的方案，治疗不寐法当调节阴阳，所用方剂为半夏汤，方用半夏五合，秫米一升，煎用长流水，炊用苇薪。

张景岳在解讀《黄帝内经》时，虽然也认可卫气运行失常可致不寐，但在诊治不寐上，他仍以“邪正”理论为主导，在《类经》中，他认为“邪气感人，令人寐无从生……半夏汤一法，盖专为去邪者设耳”，这使其局限了半夏的作用。根据《景岳全书·本草正》的描述，张景岳仅认为半夏可燥湿降痰、止咳消痞、滑润通便，可实际上，清代张锡纯分析本方时认为：半夏并非用来利痰，而是起到交通阴阳，和其表里的作用，人体因机体阴阳失和导致不寐，正需要生长于夏半由阳转阴之时的半夏来调和。

后人有用小柴胡汤治疗不寐者，其原理也大多来源于半夏汤。该类患者多因少阳枢机不利，气机升降失调，卫气不能出阳入阴而致不寐[6]，小柴胡汤与半夏汤类似，是调和阴阳、沟通表里之祖方，运用小柴胡汤沟通表里，则阴阳自和，其卧立至。

反观张景岳，他在其“邪正”理论的框架的限制下，过分强调驱邪，却忽视了《黄帝内经》治疗不寐的重点并非在于驱邪，而在于调和机体自身阴阳。这也是张景岳的局限之一，让他既局限了半夏的功效，也没体悟出调和机体阴阳而治不寐的治法。

3 结语

张景岳化繁为简，将不寐的病因病机以“邪正”二字归纳，无邪而不寐者多补其营血，兼补心脾;有邪而不寐者祛其邪气;在补虚祛邪的同时，张景岳也注意到了标本缓急，若逢气血大耗和病后产后等，法当培养气血，固本为要。但是，张景岳也有其局限，对于肝肾有病、瘀血所致不寐缺乏认识，对治疗不寐时调和阴阳的大法认知不足。在后世的临床上，可借鉴张景岳的“邪正”思想，但也须熟读经典，兼收百家，学以致用。

参考文献

[1]张景岳.景岳全书[M].十八卷.太原：山西科学技术出版社，2006：212-214，631.

[2]孙晓萌，樊旭.从“肝者，将军之官，谋虑出焉”浅析肝与寤寐的关系[J].湖南中医杂志，2020，36（9）：114-115.

[3]罗冬艳，庄宁，黄利兵，等.陈霞波从肝体用关系论治甲亢伴失眠经验[J].浙江中医杂志，2020，55（10）：747-749.

[4]马鹤，王泽平，刘龙涛.从瘀血理论探讨顽固性失眠诊治规律[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（1）：155-157.

[5]王庆其.黄帝内经内经病证学概论[M].北京：中国中医药出版社，2016：173-179.

[6]雷洪涛，代金刚，宋军.宋军运用小柴胡汤治疗失眠经验撷要[J].中国中医基础医学杂志，2020，26（9）：1381-1383.

（收稿日期：2021-03-20 编辑：刘 斌）

作者简介：魏泾纹（1999-），女，汉族，本科，研究方向为中医儿科学。E-mail：1223670263@qq.com