试辨张景岳“十问”之主体思想

刘 华，袁卫玲

(天津中医药大学中医学院，天津 300193)

试辨张景岳“十问”之主体思想

刘 华，袁卫玲△

(天津中医药大学中医学院，天津 300193)

张景岳“十问”是对临床诊断治疗过程的高度概括，体现其注重阴阳、神机的主体思想以及对于医患关系的思考。中医临床者须继承前人精华思想并把握其要点，在临床诊疗过程中有明确的诊疗思想并灵活地加以运用，既能充分领会古人精神，又能根据患者的实际情况做出相应的权变以切合临床实际。故从二纲六变，注重神机;继承经义，指导临证;重视医患，不失人情;意贵圆活，通权达变4个方面对张景岳“十问”主体思想作一分析，以期更好地把握其问诊思想，为临床实践服务。

十问歌;主体思想;问诊;张景岳

《十问歌》自明·张景岳总结的“十问”经清·陈修园修改后流传甚广，但张景岳重视阴阳、注重神机的主体思想及医患关系的考虑为陈修园所遗漏，故修改之后的“十问”虽然临床意味更加浓厚，但理论高度及着眼点均不及张景岳。且张景岳十问不只停留在问诊上，更是对于整个诊治过程的指导。其具体内容为:一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲勿招怨［1］。本文对张景岳问诊的主体思想作一简单分析，以期更好地把握其思想，为临床实践服务。

1 二纲六变，注重神机

1.1 阴阳二纲，贯穿问诊

张景岳十问整体体现出来的是阴阳“二纲”、表里寒热虚实“六变”，以及从诊断到治疗的各个阶段。“寒热者，阴阳之化也”［1］，因此张景岳“十问”中一问寒热，二问汗以辨表里，三问头身以察上下表里，四问便以辨寒热虚实，五问饮食以察胃口之清浊与脏腑之阴阳，六问胸以辨有邪无邪，七问耳以辨虚实、知死生，八问渴以察寒热虚实，九问脉色以辨阴阳虚实，十问气味以彰“神”。张景岳首问寒热，再根据脉色辨别阴阳而问汗、问头身、问便、问饮食、问胸、辨聋辨渴，均在阴阳“二纲”指导下进行。以寒热言则寒为阴、热为阳;以表里言则里为阴、表为阳;以上下言则下为阴、上为阳;以虚实言则虚为阴、实为阳。六变交互错杂则为疾病万端，而始终以阴阳为纲领。由寒热作问诊开端，阴阳总结于后，这其中贯穿着完整的问诊思想体系，有别于陈修园一字排开式的问诊方式。陈修园的十问虽有利于初学者学习，但缺乏完整的理论指导。正如《素问·至真要大论》所言:“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”因此问诊既要把握其要点，又要理论联系实际进行变通。

张景岳曰:“脉色者，血气之影也。［1］”他重视人体精血，认为“凡欲治病者，必以形体为主;欲治形者，必以精血为先，此实医家之大门路也。［1］”可见，张景岳的问诊是紧密围绕着得出临床诊断而进行的，而非漫无目的地撒网式的搜寻，须有目的地取舍。

1.2 阴阳变化，神机所在

《素问·五常政大论》曰:“根于中者，命曰神机。”《灵枢·小针解》又云:“粗守形，上守神。”而人最重要的即是神机。张景岳认为:“神者，阴阳之变化也。易曰:知变化之道者，其知神之所为乎。［2］”又言“机者，要也，变也，病变所由出也。［2］”张景岳以阴阳为指导的的问诊便是诊断人体神机状态，神机既体现了人体内在机能状态，也决定了疾病可治与否。故其曰:“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故施治于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。［2］”因而张景岳把“神”的概念加入十问之中，与“阴阳”一同作为十问的核心理念。

2 继承经义，把握要点

2.1 明彻阴阳，指导临证

张景岳十问中的阴阳观念及重视神机的思想均源于《内经》。《景岳全书·传忠录》载:“医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已……设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣。［1］”张景岳注释“知其要者，一言而终;不知其要，流散无穷”时言:“要，即阴阳之所在也。知则不惑，不知则致疑，所以流散无穷而莫测其要也。［2］”因此，张景岳重视阴阳在临床中的重要意义，并将阴阳观念融入十问之中，使其有了十分明确的指导思想。

“明此六变，明此阴阳，则天下之病固不能出此八者”［1］，且阴阳思想是自《内经》以后一直指导中医临床实践的思想，因而张景岳十问中贯穿的阴阳观念对于临床医师的指导就不仅仅局限于十问所列举的内容，临床医师可根据自己的理论观念、理解以及临床问诊的实际需要，再进行必要的取舍及其他方面的问诊，即张景岳所强调的“意贵圆通，用嫌执滞”［1］之义。但问诊既应精详又要详而有要，有贯穿始终的问诊思维，即张景岳所重之“机”。

2.2 神机变化，医者所重

《素问·汤液醪醴论》曰:“夫病之始生也，极微极精。”可见，疾病初始不易为人所觉察，但“善察之者，神悟于有无之间也。［2］”此为察微之神;准确辨证，不为病情假象所惑，此为诊断之神;辨证之后，精于用药，寒温攻补，无所偏主，切合病情，药到病除，此为用药之神。而病家在诊治过程中，神机的变化则是医者进行复诊的重要参考，由此决定是对前一方进行化裁，抑或改变治疗思路而易方。

准确辨证与精当用药是临床治疗的最佳状态，而临床工作的最终结果取决于方药，故张景岳强调“凡制方用药，乃医家开手作用第一要着”［1］。用药是临床工作的检验，也是问诊的临床效验及反馈，且为复诊时问诊的重要内容。因此，张景岳重视之“神”，既是“胸中神见”［1］，又指的是精于用药可达出神入化的程度，而临床效验亦如鼓应桴，故“十从气味章神见”。

3 重视医患，不失人情

张景岳告诫医者“见定虽然事不难，也须明哲勿招怨”，因“人事之变，莫可名状”［1］，因此医者在诊治疾病的过程中不得不考虑人情诈伪，即当今医患关系中出现较多的问题，这需要医者在做好临床诊治工作的同时照顾到“人情”，即“病人之情”、“傍人之情”和“同道人之情”［2］。故张景岳说“此虽曰吾尽吾心，非不好生，然势有不我出者，不得不见几进止，此明哲之自治，所必不可少也。［1］”

然陈修园将“见定虽然事不难，也须明哲勿招怨”这两句改换，就把医患关系这一层深意遗漏了，从而使得问诊仅仅停留在诊断和治疗层面，将医患关系的处理以及医者自身理论素养的提升忽略了，对于临床工作的中医师来说，能力及学术思想的提升都会受到一定程度的限制。

4 意贵圆活，通权达变

《易·系辞上传》曰:“引而伸之，触类而长之，天下之能事毕矣。［3］”又言:“化而裁之谓之变，推而行之谓之通。［3］”因此，临床医师需要对张景岳之十问有一个比较好的把握并随机应变，以适应不同的病情。张景岳十问不只停留在问诊上，更是对整个诊治过程的指导，正如其所言:“凡治病如权衡，高下轻重，随时变通。［4］”可见，张景岳固然重视继承经义及前人的宝贵经验，然而在临床过程中疾病的表现极其复杂，虽然病变表现相同，但不同病机就决定了要选用不同的治疗思路，即“同病异治”;而不同疾病的诊疗思路虽然不同，但一种或多种诊疗思路却可以为另一种疾病的诊治提供借鉴，亦即“意贵圆通，用嫌执滞”之义。因此，医者在面对千变万化的疾病进行诊疗时，既要充分重视经义及结合前人经验教训，又要临时制宜，不墨守成规，这正是对经义较好的继承而绝非照搬照抄。

综上可见，张景岳的十问是对临床诊断治疗的高度浓缩、提炼，是对于诊断过程提纲挈领性的问诊示范，为“诊治之要领，临证之首务”［1］。由张景岳之十问可见，诊断治疗必须要有明确的指导思想。在临床问诊中，医者须在注重阴阳、神机的基础上，结合辨证论治，以期获得更好的临床效果，并在此过程中不断提升自己的理论素养及临床诊治功夫。

［1］张介宾．景岳全书［M］．太原:山西科学技术出版社，2006:9．

［2］张介宾．类经［M］．北京:中国医药科技出版社，2011:189．

［3］姬昌．全本周易［M］．北京:中国纺织出版社，2012:215-222．

［4］张介宾．质疑录［M］．太原:山西科学技术出版社，2013:303．

Analysis of the Main Thought of ZHANG Jing-yue“Ten Inquiries”

LIU Hua， YUAN Wei-ling△
(College of Chinese Medical Sciences，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China)

“Ten Inquiries”of ZHANG Jing-yue is a high generalization of the process of the clinical diagnosis and treatment，which reflects that ZHANG Jing-yue attach great importance to Yinyang，the changes of the spirit of man，as well as the consideration of physician-patient relationship．The physician of Traditional Chinese Medicine should take full advantage of essential thought of predecessors，and grasp the main points and the essence．Physicians should have a clear thought of clinical diagnosis and treatment，while the frame of mind should be flexible．Physicians should fully comprehend the essence of predecessors，and make corresponding changes based on the actual situation of the patients in order to correspond to clinical actual situation．This paper analysed the ten inquiries of ZHANG Jing-yue from the two guiding principles and the six changes，while paying attention to the changes of the spirit of man;inheriting the theory of the TCM classics，while acting as the clinical guideline;attaching importance to physician-patient relationship with the interpersonal relationship not ignored;frame of mind should be flexible，while knowing commonness of the diseases for the change．The paper aimed to grasp the essence of the inquiry mind better for clinical services．

Verse of the ten inquiries;ZHANG Jing-yue;Main thought; Inquiry

R241．2

A

1006-3250(2016)09-1169-02

2016-02-10

刘 华(1992-)，男，河北人，在读本科，从事中医学理论研究。

△通讯作者:袁卫玲(1979-)，女，甘肃人，副教授，医学博士，从事中医“天人相应”理论与实验研究，Tel:022-59596204，E-mail:yweiling_000@163．com。