早期子宫颈癌术后尿管相关尿路感染的研究进展

戴婷婷 刘小艳

子宫颈癌是全球女性最为常见的恶性肿瘤之一[1]。在我国每年约有3万女性因子宫颈癌致死，发病率位居世界第二且渐呈年轻化趋势[2]。随着我国健康事业的快速发展及宫颈细胞学筛查的普及，使更多的子宫颈癌患者在病变早期被发现和确诊[3]。治疗早期子宫颈癌临床以根治性子宫切除术为主，必要时辅以化疗和/或放疗。患者治疗后5年生存率可提升至90%[4]。但是，术中操作不可避免地会对患者盆底组织结构造成损伤，从而影响膀胱及输尿管周围神经传导过程，使患者术后恢复缓慢且因留置尿管易引起尿路感染等并发症[5]。致病菌主要为革兰阴性肠杆菌和葡萄球菌[6-7]。为此，本文从早期子宫颈癌术后尿管相关尿路感染（catheterassociated urinary tract infections，CAUTI）相关高危因素开始论述，找寻有效的预防措施为提高医院感染的预防和控制工作提供参考。

1 CAUTI发生的高危因素

1.1 手术范围和操作方式

术中操作不可避免地会对患者盆底组织结构造成损伤，导致患者膀胱功能障碍。膀胱功能障碍包括下尿路的各种功能性疾病，以尿潴留和尿路感染为主。其发生率在12%～85%，具体取决于评估膀胱功能障碍的方法和随访时间[8-9]。膀胱功能障碍的风险取决于手术的范围和方式。与进行Ⅲ型根治性子宫切除术的女性患者相比，接受Ⅱ型根治性子宫切除术女性患者术后膀胱功能障碍的风险更低。若通过腹腔镜手术，可放大患者骨盆的解剖结构，有助于减少术中的神经损伤。

根治性子宫切除术中游离输尿管时，支配患者膀胱和尿道的神经，以及宫旁组织和主韧带会被切除。使患者膀胱传入及传出神经受到不同程度的损伤，影响其括约肌的收缩和松弛。必将导致患者膀胱功能障碍，逐渐发展为尿潴留和尿路感染。此外，术中切除范围广（子宫、宫旁组织和主韧带等组织），患者膀胱自身支撑结构相对减弱。这使得患者膀胱底部和尿道后段呈现出漏斗状，尿液排泄不顺极易引发感染。加之患者长期留置导尿管不利于手术创面渗血及脱落的上皮细胞充分引流，也增加CAUTI的风险。

1.2 患者自身状况

成年女性的雌激素分泌水平与年龄呈负相关。随着年龄的增大，患者盆底组织松弛，泌尿道黏膜变薄。加之术中创伤大，留置尿管时间长，破坏了正常的泌尿系统内环境。这些不利因素不仅损伤患者正常的尿道黏膜，还影响尿液的冲刷作用，最终导致CAUTI。部分老年患者合并基础性疾病多，且恶性肿瘤患者免疫力低，对病原菌的抵抗力降低，其术后膀胱恢复能力较差。这也会增加术后尿路感染的风险。一少部分糖尿病患者因自身糖代谢功能紊乱而影响相关保护性免疫蛋白分泌降低，增加了CAUTI的风险[10]。

1.3 留置尿管时间和次数

患者留置尿管的时间长短决定术后膀胱功能恢复程度。患者若术后留置尿管时间过短，其自身膀胱功能不能有效恢复。但若长期留置尿管，则会引发膀胱麻痹，导致尿潴留，大大增加感染的机会。根治性子宫切除术后留置尿管的时间通常为2周。但是，约15%的患者因膀胱功能障碍而留置尿管时间可达1个月，甚至有3%的患者长达6个月以上[11-12]。患者子宫颈癌根治术后留置尿管时间≥2周和/或再次留置尿管≥2次，是诱导其尿路感染的高危因素[13]。对于可能需要长期留置尿管患者需严格控制指征、提高操作技能降低尿道损伤、保持尿管密闭性和通畅性[14]。因此，在患者术后膀胱功能恢复的情况下，应尽早拔除尿管，避免反复留置尿管。

2 CAUTI的预防措施

2.1 规范围手术期管理和提高手术质量

术前合理研判患者的手术方式和范围。手术过程中，需严控手术范围以减少对组织和神经损伤。术后严密观察患者有无膀胱刺激征和尿路不畅等症状，密切监测患者尿量、颜色及尿道分泌物。积极鼓励患者主动锻炼盆底肌收缩功能，降低CAUTI的风险。

2.2 膀胱功能障碍的干预措施

膀胱等组织的完整及相应神经和体液的调节是人体正常排尿的功能的保障。由于术中切除范围广、不同程度的盆底组织和结构损伤及留置导尿管，引起部分患者排尿意愿缺失或对尿管产生依赖，最终导致患者术后膀胱功能障碍。目前，预防术后膀胱功能障碍的干预措施大致分为两类：药理干预和非药理干预。

药理干预措施使用的药物治疗包括改善逼尿肌收缩的药物和减少尿道阻力的药物，这些药物可能在预防术后膀胱功能障碍中起作用。如西沙必利其作用机制就是刺激自身乙酰胆碱（乙酰胆碱介导副交感神经系统冲动，引发膀胱逼尿肌收缩）释放增加膀胱逼尿肌的收缩，是一种促动力剂[15]。

非药物干预措施主要有膀胱功能训练、间歇性导尿、针灸和电刺激等。其中，术后早期膀胱功能训练是最常用的方法之一。即每2～4小时夹闭患者导尿管，使膀胱充盈后再排空，达到锻炼和加强逼尿肌收缩能力。待膀胱充盈且患者有自觉尿意时，可择期拔管。若拔管后，患者仍不能自行排尿或测得尿残余量大于100 ml，应重新留置尿管。因此，早期膀胱功能训练是一种较为有效的非药物干预措施，可预防和减少患者术后膀胱功能障碍[16]。同时，也减少发生CAUTI的风险。

有报道证实，采用间歇性导尿也可降低CAUTI的风险[17]。定时让膀胱排空，促使尿道括约肌和膀胱平滑肌收缩和舒张以维持膀胱顺应性恢复自主排尿功能，降低尿路感染的风险。也有报道使用针灸治疗术后膀胱功能障碍且具有潜在疗效[18]。低频电刺激作为一种非侵入性的新型疗法已被用于治疗盆底疾病，包括膀胱功能障碍，尤其是尿潴留和尿失禁，其疗效令人期待[19-21]。低频电刺激可促进盆底神经传导的恢复，改善局部盆腔器官血液循环，刺激盆底肌肉收缩，加快神经功能复原，诱发膀胱逼尿肌的收缩力，从而促进自主排尿功能，降低患者CAUTI的风险[22-23]。

2.3 心理干预

留置尿管及拔除尿管会对患者尿道内壁造成一定程度的刺激和损伤，加之麻醉后患者的膀胱逼尿肌收缩力较差易造成排尿不畅，增加了CAUTI的风险。另外，患者患病后精神过度紧张、手术区域疼痛、再加上患者需要他人清洁身体，并由此引起的应激反应，也不利于术后恢复。也有学者报道，子宫颈癌患者术后因CAUTI和临床症状等因素而产生情绪低落等心理，对术后恢复会带来一定程度不良影响[24-25]。为此，患者术后应以专业量表评估患者的心理状态，通过安慰和鼓励等针对性干预减轻患者负性情绪，提升患者的安全感和依从性。

术前较好地控制患者基础性疾病并调节机体免疫力，规范围手术期的管理、提高手术质量、积极开展膀胱功能训练和心理干预，以上措施均能有效降低早期子宫颈癌术后CAUTI发生的可能性，提高医院感染的预防和控制。