仲景温阳祛邪法在新冠肺炎防治中的应用

高安祺，王斌(通信作者*)

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

0 引言

两千多年来，华夏史载疫病达300 多次[1]，中医药作为当时主要防疫方式发挥了关键作用。疫病始记于《内经》，其所论述的“治未病”理念与现代传染病防治所倡导的“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”理论相一致[2]。仲景生活在疫病流行的年代[3]。他在《内经》“治未病”理念上进行发挥，并提供了具体方药指导，临床实践表明仲景理法方药对新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)具有一定的指导意义[4-7]。笔者参阅相关文献认为新冠肺炎的防治核心为温阳祛邪，本文试从未病、既病、瘥后3 个阶段阐述仲景温阳祛邪法在新冠肺炎中的应用。

1 未病阶段

新冠肺炎传播速度快，传染性强，且具有人群普遍易感性，已在世界范围内广泛流行。中医药可通过未病先防、欲病防发以截断新冠肺炎的发生。《内经》有言：“正气存内，邪不可干，避其邪气”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“若人能养慎，不令邪风干忤经络”。在未病阶段应以温阳避邪，调摄体质为主，在欲病阶段应以温阳祛邪为主，并注重温阳与祛邪的平衡。

1.1 未病先防

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“若五脏元真通畅，人即安和”，表明扶正在疾病预防中的重要性。新冠肺炎为感染寒湿邪气(阴邪)而诱发，最易损伤阳气[8-10]，“阳气者，若天与日……卫外者也”。阳气为防御外邪，保护机体的第一层屏障，故可通过温阳扶正以预防感染新冠肺炎。邪气是导致疫病发生的重要条件，故在温扶阳气的基础上还应注意外避邪气，《金匮要略》有言：“若人能养慎，不令……”说明疾病的发生不仅取决于邪气强弱，还与人的体质密切相关。菅若含等[11]认为脾胃肺三脏虚弱的痰湿体质人群更易感染新冠肺炎。综上，在遵循国家防疫要求的基础上，此阶段可无需用药，需根据个人体质，注意保暖防寒，适度运动，调摄饮食[12,13]。

1.2 欲病防发

初感新冠病毒后，机体处在正邪交争阶段，故并未表现出新冠肺炎的相关症状，是否确诊新冠肺炎取决于正邪的强弱。新冠肺炎初起为感受寒湿邪气，最易伤阳[8-10]。阳气不足，阴必凑之，阳气郁伏，则可出现畏寒、身痛等相关症状。仲景云：“阴盛阳虚，汗之则愈”。王凤霞等[14]认为疑似患者中出现畏寒症状的患者可遵循“汗之则愈”的治疗原则，可予葱姜大枣汤食疗方温阳使邪气随汗而去。汗后，仲景强调以稀粥调养脾胃，可在粥中加生姜、肉桂粉、大枣、红糖等以使阳气不损[14]。此外，唐农、王忆勤等[12,15]从阳气与免疫角度考虑，认为新冠肺炎初起阶段应避免大量补液、滥用抗生素以防损伤阳气，病邪入里，发为重症。《伤寒论》第58 条：“凡病……阴阳自和者，必自愈”，阴阳平衡在新冠肺炎中体现在温阳与祛邪的平衡。平衡温阳与祛邪对新冠肺炎的发生、发展有着积极的作用[16]。

2 既病阶段

当前，新冠肺炎主要有性属寒湿疫、湿热疫两种不同观点[17,18]，且遵循伤寒六经的传变规律[19-21]，存在表里传、越经传、直中等多种复杂传变形式，并具有多经合病等的特点。仲景认为六经传变与否取决于正邪强弱及治疗当否。既病阶段总体遵循温阳祛邪的治疗原则，并重视精确辨证、先证而治，以截断新冠肺炎的发展。

2.1 性属寒湿，温扶阳气

仲景温扶阳气是以温热的辛、甘性药物为主防治阳气虚损病证的一种方法。部分学者认为新冠肺炎属寒湿疫[8-10]，治疗以温扶阳气为主。此外，应注重阳气运行通畅，否则易出现阳郁发热和阳郁寒凝的变证[22]，《伤寒论》270 条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”指出脾阳的盛衰决定着疾病的转归。杨翼豪等[23]认为新冠肺炎寒湿损伤脾胃阳气易导致太阴死证。此外，《伤寒论》288 条：“少阴病……手足温者，可治”，295 条：“少阴病……手足逆冷者，不治”，表明少阴阳气盛衰是决定疾病转归及预后的关键。故在新冠肺炎治疗过程中应注意时时温扶阳气。新冠肺炎早期病以太阳、少阴病为主，应温补阳气、宣通卫阳，可予麻桂剂加减[22]；同时，若寒湿尚未成饮，也可及早予小青龙汤、射干麻黄汤等温之，防止新冠肺炎传变[20]。此外，合并有基础性疾病的老年人易出现直中三阴的严重情况，以少阴病起病多见，可予麻黄附子细辛汤合桂枝去芍药汤[5]。部分老年人初感还可能出现太阳少阳合病，可予柴胡桂枝汤加减[19]。中期正邪交争，需温阳以防病邪内陷，祛邪以使正气来复。偏于少阳表里寒热虚实错杂之证可与小柴胡汤类加姜枣草以顾护卫阳；偏于太阴虚寒证可与理中四逆辈、苓桂剂温通阳气以利水；若出现阳郁发热的变证可与白虎加人参汤清热护阳。危重期属少阴死证，可与通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等以回阳救逆[22]。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。张荣珍等[24]认为卫阳受损是影响新冠肺炎病势的关键因素。清肺排毒汤由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散化裁而成，顾护卫阳，防御与祛邪兼得，作为通用方在临床总有效率高达90%以上[25]，验证了温扶阳气在新冠肺炎转归中的重要性。

2.2 性属湿热，祛邪为主

仲景祛邪之方众多，通过汗、吐、清、下、和等途径祛邪。仲景祛邪以扶正，重视病因治疗[26]，在关键时祛邪外出，能截断新冠肺炎发展。曹灵勇等[27]认为新冠肺炎初期，寒邪初犯太阳，极易入里形成寒湿蕴热之证，及早卫表祛邪便不会发展为危急重症[19]，以汗法为主，可予麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等以麻黄为核心的方剂。湿热入里传入阳明，热盛湿阻者为太阳表邪未解，湿热内传阳明，以汗、吐、清法为主，可予白虎汤、栀子豉汤、黄芩汤三方加减。湿盛困脾者为湿热内传阳明，湿重于热，病及太阴，以吐、下法为主，可予栀子豉汤合橘皮竹茹汤加减。病至危重期出现少阳与阳明合病，湿热内结，以清、和法为主，可予大柴胡汤合白虎汤加减。更甚者病邪内陷厥阴，湿热动血，痹阻神窍。以清、吐、下法为主，可予升麻鳖甲汤、升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤、三物黄芩汤三方加减。此外，王凤霞等[14]认为新冠肺炎证属寒痰阻肺者，可用温法、下法，温化寒痰并从小便而去，可予小青龙汤。吴欢等[28]认为在恰当的时机应用下法可扭转新冠肺炎进展，可予承气汤类口服或灌肠。轻型和普通型患者正气未衰，应尽早口服，直至患者大便次数适当增多，出现水样便为止；高热不退、腹胀、粪便干燥闭结证属热毒闭肺的重型及危重型患者用其灌肠可起到急下存阴的作用。

3 瘥后阶段

新冠肺炎初愈后机体正气不足，余邪尚存，若受到劳累、饮食、情志影响，极易复发。新冠肺炎病人核酸复阳属于瘥后劳复、瘥后食复的范畴，处于新冠肺炎的恢复期，主要以气阴两虚证和肺脾气虚证为主[29,30]，总体遵循温阳扶正，清除余邪，兼护脾胃的治疗原则。《伤寒论》有言：“虚劳，诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，可予薯蓣丸补脾益肺、气阴双补以扶正祛邪[31]。刘佳佳等[22]认为可根据可辨证给予竹叶石膏汤、六君子汤、参苓白术散以益气和胃、滋养正气、祛除余邪。黄青松等[32]认为瘥后劳复为虚实夹杂之证，应对症施治，强调顾护脾胃。若出现反复发热之少阳证治以温补脾阳、和解少阳，可予柴胡汤类；若出现纳呆呕恶，心烦口干等气阴两虚之证治以益气养阴、清热和胃，可予竹叶石膏汤；若出现痰多，乏力，怕冷等肺脾两虚证治以培土生金，可予理中汤；若出现心烦、痞满等热郁胸隔之证治以清热除烦、调中和胃，可予栀子豉汤。《伤寒论》398 条“病人脉已解，日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱……损谷则愈。”《金匮要略》中提到“肝病禁辛……肾病禁甘。”提示恢复期脾胃虚弱，禁食辛辣刺激，可通过少食、食米粥、逐渐食用羊肉粥等滋补阳气、益胃生津、清除余邪。

4 展望

当前新冠肺炎病毒变异迅速，诸如德尔塔、奥密克戎等层出不穷，面对多变的形式，中医防治的总体原则不变，预判病势，先证而治，准确辨证，随证治之。本文能对之后类似疫病的防治提供一定参考。