肩关节前脱位手法整复的研究进展及新认识

刘雷，梁红锁，郑军，吕艳会，代万武(通信作者)

(1.广西医科大学第三附属医院关节外科，广西 南宁 530031；2.湖北省钟祥市人民医院骨科，湖北 钟祥 431900)

0 引言

参与肩关节运动的关节包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，其中以肱盂关节的活动最为重要，临床习惯上将肱盂关节脱位称为肩关节脱位。肩关节脱位是骨科常见疾病，约占肩、肘、髋、踝脱位的40%。根据肱骨头脱位方向分为前脱位、后脱位，上脱位及下脱位，肩关节前脱位约占所有肩关节脱位的95%。前脱位可能出现喙突下型、关节盂下型、锁骨下型，其中临床以喙突下型多见。研究发现，从脱位到首次复位的时间以及初次复位的失败与总体复位成功率较低相关[1]。此外，反复尝试复位可能会增加肌肉痉挛和神经、血管损伤以及增加患者的痛苦，并进一步降低复位成功的可能性[2]。目前临床上对肩关节脱位手法复位报道方法较多。因此，骨科急诊医师必须熟悉掌握多种复位技术，提高对肩关节脱位的认识，尤其是在初次尝试复位失败的情况下。本文回顾分析了国内外常见的20 余种复位技术，以及对这些技术的各种改良，每种技术都有其独特的优势和局限性，同时为有兴趣拓展肩关节复位技术知识的人们提供资源。

1 肩关节脱位的机制和病理变化

肩关节是肱骨头和肩胛骨之间的球形关节。圆形的关节头通向浅而小的关节盂，这意味着只有四分之一的关节头与关节盂接触。由于肩关节旨在提供最大活动度的解剖特异性，因此肩关节的稳定性完全取决于周围的肌肉和韧带。关节囊的壁上长有坚固的韧带，包括喙肱韧带和肱盂韧带，这些韧带共同增强了关节囊的上部、前部和下部的稳定性。周围的长二头肌腱和肩袖等肌肉可稳定轴。此外，组成肩袖的肩胛下肌、岗上肌、岗下肌和小圆肌主要任务是在运动过程中将关节的头部居中。因此，肩关节周围的韧带和肌肉通过球凹面压力应力效应和力偶平衡使得肩关节能够在动态和静态中维持较好的稳定性。

肩关节前脱位后病理变化主要为肩关节囊的破裂和肱骨头的移位，肱骨头在胸大肌的作用下发生内旋，又因肩关节囊及周围韧带及肌肉的作用，使肱骨头牢固的卡在肩胛盂或喙突的前下方，从而使肱骨呈外展内旋及前屈位弹性畸形固定，丧失肩关节的活动功能。Bankart 损伤是肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤[3]。几乎所有的肩关节前脱位都会引起Bankart 损伤，导致盂唇的急性磨损，而受损的关节囊可能是残余不稳定和反复肩关节前脱位的原因。因此肩关节脱位复位的总体思路就是轻柔缓慢的操作技巧使得肱骨头按照原撕裂的关节囊路径进入而复位。

2 肩关节前脱位的复位方法

2.1 希波克拉底法

这是最古老且采用最多的经典复位方法，由希波克拉底在公元前400 年首次描述[4]。病人仰卧位，将一条毛巾或床单放在患者患侧腋窝，急诊医生用两只手抓住患病手臂的手腕，将脚后跟放在患者的腋窝中，在保持轴向牵引力的同时纵向牵引，手臂外展到大约30 度，可以进行轻柔的旋转、外展、内收、屈曲和伸展以促进复位。报道称该技术的成功率为72.5%-100%。此技术的两种改良版本Bennett[5]和Aronen[6]。前者用对侧手代替脚来进行牵拉；后者则将脚放在外侧胸部而不是腋窝上。该技术的优势在于复位可由一位医生完成，但肱骨骨折和神经血管损伤的风险显着增加。因此，目前使用此技术逐渐减少。

2.2 肩峰牵引与肩峰固定

该方法在2011 年由Santos Caudevilla Polo 首次描述[7]。急诊医生一只手握住患者患肢的前臂或肘部，而另一只手则使肩峰稳定。然后，急诊医生根据患者的疼痛和肌张力的引导，对患者的手臂施加轴向牵引力。据报道，在对263 例患者进行了回顾性研究中，成功率为100%。该方法的优点包括：一位急诊医生即可执行，不需要助手；动作轻柔，不需要很大的力量；患者可在任何体位下进行。

2.3 椅子复位法

这种方法由David White 于1976 年首次描述[8]。患者侧坐在椅子上并旋转身体，以便将椅子的靠背深深地压入患者患肢的腋窝中，而手臂则悬在用软垫保护的座椅靠背上，以免伤害腋窝结构。然后，急诊医生在患者患肢上提供向下的轻微牵引力。如果复位不能一开始就成功，则可能是肱骨头被困在关节盂下缘以下，此时提供少量的外旋作用力可有助于复位。研究发现，大约20%的病例需要进行外旋，研究表明成功率为96.6%-100%，无并发症报告。

2.4 肘部技术

这是Honlok Lo 在2019 年首次描述的一种新方法[9]。病人仰卧位，急诊医生用其外侧手臂抓住患侧的手腕，并在手臂上提供柔和的纵向牵引力，将手臂抬起至前屈45°和外展度45°。然后，急诊医生将其内臂放在患者的前臂上，并将其相应的肘部放在患者的肱骨中段。在横向施加纵向压力的同时，使用肘部在后上方向上向肱骨中部施加力。该操作可能需要第二位急诊医生来稳定肩峰。作者报告说，在26 例无相关并发症的患者中，成功率为100%。该复位方法复位速度相对较快，且并发症较少。

2.5 外旋复位法

由Reinald Leidelmeyer 等人在1977 年首先提出[10]。该技术同时被称为Leidelmeyer 的外旋技术，Hennepin 技术和Everyempati 的屈曲内收外旋技术。患者仰卧，急诊医生站在床的侧面，患者的手臂内收贴近胸壁。急诊医生用一只手抓住患者的手腕，并用另一只手稳定患者的肘部。肘部以90°弯曲，肩膀置于20°向前弯曲，而手臂向内缩。然后，急诊医生以手腕为向导，缓慢地向外旋转患者的手臂。在此方法中不进行牵引，应施加最小的力以避免并发症。通常在外旋70°至110°时复位。复位后，手臂应向内旋转穿过胸部。通过对该技术的研究，成功率从78%到100%。

2.6 Kocher technique

该技术最早由Theodore Kocher 于1870 年提出[11]。病人仰卧，急诊医生将一只手放在患病手臂的肘部上，另一只手放在患者的手腕上。病人的肘部弯曲到90°，患肢贴靠在身体上。然后，急诊医生用一条手臂从外部旋转前臂，直到出现阻力(大约60-70°)后进一步内收直到发生复位。如果没有复位，向前弯曲患者的手臂。最后，将患病的手放在病人的对侧肩膀上，使病人的前臂向内旋转。该技术已在文献中得到广泛研究，成功率从68%至100%不等。需要注意的是，Kocher 技术的原始描述建议不应用牵引力。然而，许多现代的描述都将肱骨的轴向牵引力作为一个组成部分，这种改进的Kocher 技术的成功率为72%-97.5%。但有报道发现轴向牵引力会导致肱骨颈骨折。Kocher 技术的优势在于，它可以由一名急诊医生执行，并且只要没有牵引就可以减轻痛苦并且相对安全。

2.7 Bokor-Billmann technique

该技术2015 年首次被提出[12]。首先，患者直立坐位，以最大程度地减少上身的运动。急诊医生用一只手握住患者的手腕，另一只手握住肘部。肘部弯曲至90°，肱骨向前弯曲至90°。在保持屈曲状态下，肘关节内收直到到达身体的中线。最后，肘部内部旋转，同时避免其他位置变化。通常在旋转25°至30°时会遇到轻微的阻力。发生这种情况时，再施加平稳的压力以克服此阻力。通常在内旋转30°时复位。作者报告称，在他们对39 例患者的研究中，成功率为100%，无任何并发症。

2.8 Cunningham technique

该技术在2003 年首次提出[13]。患者直立坐位，急诊医生坐在病人旁边，将手腕放在患者患肢手臂的前臂上，并将患者的手放在急诊医生的肩膀上。急诊医生此时不施加任何向下的牵引力，因为急诊医生手臂的重量将提供足够的牵引力。此时，急诊医生将肱骨缓慢轻轻地内收，同时另外一只手依次按摩患者的斜方肌、三角肌和二头肌肌肉，使患者肌肉放松。当急诊医生感觉到患者的手臂放松时，告知患者向后上方耸肩，同时继续按摩患者的肱二头肌。

2.9 快速可靠安全的复位方法(FARES method)

该方法在2009 年由Sayegh 提出[14]。患者仰卧，急诊医生沿着床的侧面站立，患者的手臂内收，急诊医生用两只手抓住患者患肢的手腕，使患者的前臂保持在中立位置，此时缓慢地外展手臂，同时患肢保持轻柔而稳定的纵向牵引力。值得注意的是，牵引力应保持相对温和。在外展过程中，急诊医生可以垂直振动患肢(2-3 次/s；高度±5 cm)。当患肢外展角度接近90°时，手臂应向外旋转，同时继续进行直线牵引、外展和垂直摆动，因为轻柔的振荡可通过将肱骨头从任何陷藏中释放出来并放松肌肉来促进复位。通常在外展120°时肩部会复位。肩膀复位后，患肢向内旋转，肘部弯曲，前臂经过胸部。研究发现该方法成功率在85.7%至100%之间，没有并发症的报道。该技术的优点包括：可以由一名医生完成；牵引力小；复位时间短；同时也可以用于后脱位。

2.10 Scapular manipulation

这项技术最初由Bosley 和Miles 在1979 年提出[15]。患者俯卧位，患肢肩膀向前弯曲90°，急诊医生对患病的肩膀施加向下的牵引力(如果只有一名急诊医生，则可以用5 磅或10 磅的重量代替)。然后，助手的拇指沿内侧方向推动肩胛骨的下端，同时用其他手指稳定肩胛骨的上部。一些作者还建议使用手指向肩胛骨的上部施加少量的向下压力，以增加肩胛骨的旋转运动。该技术已被广泛研究，成功率在78.4%至100%之间，无并发症报道。

2.11 Davos method/Aronen technique

这是John Aronen 于1986 年首次报道的一种潜在的自我复位技术[16]。患者坐位，双手指互锁或采用绷带将双手腕捆绑在一起，患肢同侧膝盖尽可能地弯曲，而手则放在弯曲膝盖的前面。急诊医生坐在床上，以防止病人的脚向前移动，并用手使病人的手抵住前胫骨。让患者在慢慢尝试躺在床上的同时向后倾斜头和耸耸肩膀。病人向后伸展身体时，应使肘部靠近膝盖。研究表明，成功率60%-86%，无任何相关并发症。优点包括可以由一位急诊医生执行，患者自我参与，对于习惯性脱位的患者可在家自行复位。

2.12 GONAIS method

该技术最早由Shiro Gonai 于2016 年描述[17]。首先，患者抓紧一个齐腰高的固定物体，抓住物体时，患者可能向后弯曲，站立时脚尖弯曲或弯曲同侧肘部。病人患肢手臂施加轻微的牵引力。然后，患者逐渐向后退，倾身向前弯曲并外展脱臼的肩部。当躯干和患肢的手臂的角度大约为90°时，患者开始下蹲。在患者蹲下的整个过程中，应保持持续的牵引力，并且角度应保持在90°。完全蹲下后，患者弯腰向前并向后移动几步。这项技术的优点是患者可以进行自我复位。

2.13 Eskimo technique

最初是由Lewis Stimson 在1901 年提出，但是直到1988 年这项技术才引起人们的关注[18]。病人健侧侧卧在地面上，患侧肩膀朝向天花板。两名急诊医生通过脱臼的手臂将患者抬起，使对侧肩膀保持在离地面2 厘米的位置。如果没有发生复位，急诊医生可以在肱骨头上施加轻微的压力以促进复位。在最初的研究中，报告了22 名患者的样本中成功率为77.3%。另外一种提高成功率的改进方法由Eneas Fusco 提出：病人开始仰卧，手臂在肩膀处外展90 度，肘部弯曲90 度。急诊医生抓住受影响的手臂，同时保持肘部90 度屈曲。然后，急诊医生要求患者向一侧滚动并抬起患者，对肱骨施加纵向牵引力。他们报告说，他们的25 名患者中成功率达到92%。

2.14 Janecki's forward elevation maneuver

Chet Janecki 于1982 年首次描述了该复位技术[19]。患者仰卧，急诊医生站在患者的侧面，一手握住患肢的手臂腕部，并以向前屈曲的方式缓慢抬高手臂，直到手臂屈曲约90°。然后缓慢外展手臂，直到复位为止。在整个过程可施加柔和的牵引力。如果没有发生复位，急诊医生可以用另一手的拇指或手指对肱骨头施加轻微的压力。该方法的研究报告成功率为92.6%-100%，无伴发并发症。

2.15 Nicola method

这是由Toufick Nicola 于1949 年首次描述的[20]。患者开始坐在椅子上，急诊医生站在患者的身后，将握紧拳头的手或前臂放在患者腋窝内，拇指朝着患病的手臂，患者将患肢的前臂放在同侧大腿上。急诊医生用另一只手在肘部施加轻微向下的牵引力。然后，急诊医生使用腋手作为支点轻轻地向内侧拉肘，以促进复位，成功率从88.6%到100%。

2.16 Spaso method

这是Spaso Miljesic 和Anne-Maree Kelly 在1998年首次提出的[21]。病人仰卧位，急诊医生抓住患肢的手腕或远端前臂，然后向前弯曲，将患者的手臂轻轻地朝天花板抬起。在举起手臂时，急诊医生还会从外部旋转患者的手臂。在这项技术中，重要的是要避免用力过大。当出现明显的疼痛时，患者可将患病的肩膀抬高离开床，如果发生这种情况，那么需要暂时停止进一步牵拉，但要保持牵引力直至疼痛减轻。如果难以复位，急诊医生还可以用另一只手臂对肱骨施加轻微的压力，以利于复位。没有报告并发症的成功率范围为66.7%至100%。

2.17 Zahiri technique

该方法于1997 年由Hormoz Zahiri 首次发表[22]。对于这种技术，患者处于仰卧位，急诊医生将患肢的肘部弯曲到大约120°，对于右侧脱位，急诊医生将左前臂放在患者的肱骨和前臂之间，而急诊医生的手则指向患者的胸部，右手抓住患者的右手腕。急诊医生用左手抓住自己的右前臂，形成“手臂锁”。患者的肩膀缓慢屈曲至90°，同时肘部保持120°屈曲。急诊医生在肩膀上提供牵引力，同时进行轻微的外部旋转约1min。然后将肩部内部旋转，直到发生复位为止。作者报告成功率为84.6%，无任何相关并发症。

2.18 Legg reduction maneuver

威廉·雷格在1980 年代开发了该项复位技术[23]。患者应开始坐在直椅上。助手通过施加轻微的向下压力来稳定未受影响的肩膀，让患者将患肢外展至90°(患者困难时，可由急诊医生帮助外展)，急诊医生从外部旋转受影响的手臂使手掌朝上，然后将肘部弯曲到90°(在此操作过程中，手臂应始终保持在冠状面内)。然后将患者的手臂向患者一侧内收，同时完全弯曲患者的肘部。要求患者积极地将患肢向内旋转，使其越过胸部。实际复位发生在内部旋转过程中的操作结束时。该技术的优点包括避免牵引，但是需要两名急诊医生配合。

2.19 Milch 手法复位技术

该技术在1832 年首次被描述[24]。患者仰卧躺在床上或将床头抬高30°，急诊医生将一只手放在患者脱臼的肩膀的腋窝中触诊肱骨头，并将手指放在脱臼的肱骨内侧表面上。然后，用另一只手抓住患者患肢的手腕，然后将手臂轻轻地外展到头顶位置。在外展手臂时，医生采用向内侧和向上方的力对肱骨头施加压力。手臂完全外展后，它将向外旋转并施加轻柔的轴向牵引力。

当成功复位后，将手臂轻轻地内收，放下并固定。这项技术的成功率为69.2%至100%，无任何并发症。

2.20 过顶牵引法

该方法是指患者仰卧位，助手双手紧握住患肢腕部，让患者患肢完全伸直，水平位徐缓牵引患肢直到患肢上举接近180°，此时达到了过头顶牵引，牵引方向与身体纵轴方向基本一致，牵引1min-2min 松弛肩部肌肉，术者立患者患侧旁，以双拇指在腋下顶住肱骨头将肱骨头向关节盂内推动按压，并嘱助手徐缓做患肢内、外旋活动，后缓慢内收患肢，突闻及“咯噔”声响。该方法需要助手协同完成。杨海梁[25]等报道该方法可明显改善患者肩关节活动度，提升患者肩关节功能的恢复，效果理想。

2.21 梳头法

该方法由蔡荣潮等人提出[26]。患者仰卧位，急诊医师站患者侧边，一手触摸到脱位的肱骨头并将该手置于肱骨头前下方，另一手轻扶患者手腕并嘱其将肩轻轻外展，手臂则由腹前向头上抬举且外旋至头后再内收，作梳头式的环转动作。术者放置在肱骨前下方的手在患者开始进行环转动作时用少许力推肱骨头向后上，有利于肱骨头经破裂的关节囊滑入臼窝。此过程中手会感觉到肱骨头有轻微的滑动，随后即可听到肱骨头入臼的弹响声。

3 总结

对于急诊首诊医师而言，面对肩关节前脱位的患者而言，至关重要的是要熟悉多种不同的复位技术，以防最初的复位尝试失败或患者特定的特征(如肺水肿、运动员健壮的手臂)限制了应用某些复位技术的能力。本文回顾了肩关节前脱位的多种复位动作技巧，以及这些复位技术的改进和每种方法的优缺点。

在不同的复位体位中，以卧位居多，还包括坐位、侧卧位、俯卧位以及蹲位，同时还有患者自主复位；根据复位方式的不同，大致又可以分为：牵引-反牵引(如希波克拉底)、杠杆作用(如Kocher)以及肩胛骨推拿等。不管是哪种复位技术，应该根据患者、医生和地点来综合抉择，以最大化复位成功率。

虽然本文总结了许多肩关节前脱位复位的技术，但尚不清楚哪种技术更好。因此，急诊医生应根据患者实际情况和自身对多种复位技巧的掌握熟练情况来决定优先采用哪种技术。但不管采用何种方法复位，急诊医生应该明白各种复位技术之间的某些相似性。总的来讲，大多数的复位均采用了杠杆原理和肌肉松弛来进行复位，减少了患者疼痛的同时还避免了不当操作导致的骨折或神经血管的损伤。同时，急诊医生还应当避免暴力操作或过度牵引，而应注重于缓慢而受控的运动，最重要的是在任何旋转运动之前应等待肌肉放松，以提高成功率并避免并发症。此外，针对前脱位的多种复位技术和改良均建议在肱二头肌肌肉被动屈曲和手臂外旋以促进复位。目前，现尚无某一种方法能对所有脱位进行复位，如果首选的复位方式未能成功，则应尝试其他复位技术，因此，急诊医师必须熟悉多种复位技术，以确保成功进行复位的最大可能性。