横断面调查在静脉治疗专科护理质量中的研究进展

张莹，黄敏婕，黄允，樊桂娟，卢敏

(广西医科大学第七附属医院，梧州市工人医院肿瘤科，广西 梧州 543001)

0 引言

中国每年有50 亿人次治疗时采用静脉输液，而且80% 以上住院患者接受静脉输液治疗，在我国护士用于静脉输液治疗人数达85%，而且75%[1]的时间用于静脉操作。静脉治疗对患者好处，也存在了护理风险及安全隐患，严重的会对患者生命安全带来影响。因此，制定静脉治疗操作流程，护理常规，护士的规范化培训，护理敏感指标，护理评价标准，护理过程的质量控制，是保证患者静脉治疗过程安全性具有十分重要的意义。2013 年11 月14 日，根据国家卫生健康委发布的静疗操作标准中《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T 433-2013)[2]，该规范于2014 年 5 月1日起开起实施，对提高临床静脉输液治疗实用性、安全性提供依据。我国2016 年启动规范静脉治疗项目，按计划实施横断面调查，进一步了解我国医院静脉输液治疗现状，分析存在的问题，并实施综合干预，重点提高临床护理工作的整体护理质量，从而使静脉输液治疗质量不断提高，进一步使静脉治疗规范化和专业化发展，保障患者的安全。本文从静脉治疗的研究工具，静脉治疗现状，输液工具的使用情况，规范与标准、相关操作与技术、静脉治疗管理持续改进措施等对国内外研究进展进行了综述，为静脉治疗护理质量的提升发展提供参考。

1 静脉治疗采用横断面调查研究工具的应用意义

徐丽萍等[3]报道福建中医药大学附属第三人民医院静脉治疗小组成员根据北京护理学会秘书长李春燕、孙文彦主审翻译的第 5 版 《输液治疗政策与流程》设计静脉输液治疗横断面调查表，并聘请福建省护理学会静脉输液专委会专家审阅修改而成。内容包括调查的当天所有的住院患者及输液患者的人数、静脉输液工具的使用、固定与维护输液导管、存在的问题及发生并发症的人数。横断面的调查显示，调查平均日 88.9%接受静脉治疗患者，比 2004 年的全国医院感染监测网组织住院患者静脉输液的调查结果73.53%[4]年龄介于 14-65 岁之间的患者静脉输液率为89.9%，略高于儿童及老年患者。江艳芳等[5]研究开展横断面调查静脉输液治疗，通过数据表达护理质量，较准确掌握静脉输液治疗护理现状和发展趋势，指出静脉输液治疗存在的护理问题，为静脉输液治疗护理质量提供了真实及可靠依据[6]。通过采用横断面调查，明确导致静疗并发症发生的原因；同时有计划的组织发生系统的学习《静脉治疗技术操作规范》及《输液治疗护理实践标准指南与实施细则》，规范静脉输液治疗的操作，有计划对各层级护士进行培训及考核，提高患者的护理工作的满意度，进一步促进静疗向标准化、规范化发展，从而不断降低静脉治疗相关并发症的发生率。李晓辉等[7]研究通过对医院各临床护理单元住院患者静脉治疗现状分析并进行横断面的调查，发现存在问题并分析原因，总结静脉治疗过程与操作实施管理中需要强化的重点内容，对护士进行分层次、对存在问题有针对性进行培训，提升医院静脉治疗护理管理的质量，从而使静疗相关并发症发生率降低，保证患者的安全。

2 横断面调查方法

2.1 横断面调查的问卷统一，由静疗小组编制问卷，通过护理专家审阅，预调查以后修改。内容为 3 部分：1) 静脉输液的情况，记录患者调查当天外周静脉输液或CVC 输液情况 ；2) 记录静脉输液治疗使用的工具，头皮钢针、穿刺外周静脉导管 (套管针)、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)、中心静脉导管(CVC)，植入式输液港等应用静脉输液穿刺工具的患者；3) 静脉输液治疗并发症发生情况。

2.2 采用我院自行设计的静脉输液治疗横断面调查表，在横断面调查前统一对静脉治疗小组人员进行培训，使其明确调查目的调查方法，统一评价标准。采取到患者住院病房现场查看、使用手机拍照的方法，随机调研科室对象按照调研表的内容静脉治疗小组成员逐一现场评估并填写。在调研前 1 d，合理安排小组成员2 人为一组、做到高年资护士与低年资护士搭配、内科与外科护士搭配、普通护理单元与 ICU 搭配、本护理单元的护士原则上不调研本护理单元，护士经过考试合格后的进行分组，实施前，项目实施后，采用每季度1 次的全院临床科室住院患者静脉治疗进行5 次横断面调查，调研前成员集合，在组长说明相关事宜后，调研组统一调查时间，组长负责合理分工，进入病房，向患者及家属说明静脉治疗调研目的，患者并签知情同意后，按照调研的流程和内容对输液患者评估调查，2 个护士的同一个患者同时拍照并及时判断，如有歧义，请静脉治疗组长现场查看争确定。

3 建立健全静脉输液治疗管理体系；完善静疗质量控制体系及质量标准；釆取多种护理质量控制方法，提高静脉治疗品质有效执行。

3.1 建立静脉治疗专业小组干预模式势在必行

张西嫔等[8]研究通过两次横断面调查结果显示，没有系统的静疗质量干预之前，由于护士的静疗知识不足，不恰当使用钢针、外周静脉长期输入强刺激性药物、静脉导管冲封管手法错误、导管回血、敷贴固定方式错误等现象仍存在。静脉治疗标准执行不到位，导管维护不规范现象较多，输液并发症高发。护士缺乏静脉治疗专业知识，考核合格率仅有 53.91%，静脉治疗风险高度存在。没有静脉治疗专业小组系统地培训和指导、质量检查、整改问题，无法有效防范风险，纠正临床上各种不规范行为。茅昌敏等[9]对静脉治疗团队在静脉治疗护理风险和质量 管理方面的研究表 明，静 脉治疗团队能 够减少临床静脉治疗中存在的护理风 险和质量问题相关研究[10]发现，静脉治疗专科护理小组成立能规范静脉输液治疗及护理实践标准化、降低输液并发症、提高护理量、降低医疗费用、使患者获得最大的效益。吕玺[11]的报告发现，通过建立静脉治疗护理小组，积极开展与静脉治疗有关的工作，能够使护士不断学习和运用专科知识，回 顾、分析、改正目 前存在问题，改进 PICC 的 护理质量，提高静疗安全及患者的满意度。陈璐等[12]实施多学科团队(MDT)协作静脉治疗新的思路，把传统个体的经验转变为现代团队协作，以多学科协作为基础，通过跨学科团队合作模式推动多学科发展[13]。随着现代护理事业的发展，护士理论水平和专业能力不断增强，护士在静脉治疗中的作用。静脉输液治疗是护士专业领域，静脉治疗专科护士在静脉化疗安全管理方面更有着绝对的优势，与患者的沟通与交流，耐心倾听患者对护理工作提出的意见，以护士为主导的静脉治疗有利于保障患者静脉用药安全，提高护理质量。

3.2 建立规范的护理监督体系及质量标准

由护理部和静疗小组根据医院的情况，制定静脉输液治疗质量评价标准，把输液工具的选择正确性列入标准范围，护理部和静疗小组每月督查与随机抽查形式，对存在问题进行分析，并制定改进措施，保持静脉治疗质量持续改进。朱建英等[14]报道该院的静脉输液治疗安全性管理措施，设立质量监督小组、临床实践小组 (包含PICC 的专家小组)、教育培训小组、秘书小组，各小组完善质量管理制度及护理操作流程。罗秀娟等[15]通过临床调研、专家会议讨论及徳尔菲法(Delphi)专家咨询，构建PICC 和CVC 临床护理质量操作评价标准。欧阳静等[16]报道静脉输液治疗要完善护理质量控制体系，同时要建立静脉输液治疗发生不良事件报告流程，结果显示静脉输液的不良事件漏报率及并发症发生率得到明显的下降，提高患者及医生对护士静脉输液操作护理满意度。冯丽娟等[17]研究建立静疗临床评价标准，每月质量检査、质控小组反馈存在问题，输液治疗质量得到有效提升。

4 实行静疗技术的准入和分层级管理

4.1 静脉输液治疗护理技术准入

随看静脉治疗工具种类的增多，并应用临床，在管理上逐渐规范。《静脉治疗护理技术操作规范》护士要执行picc 操作，必须有护士的准入条件，根据护士培训的内容及年资。医院护理部应该重视P1CC 专科护士的专业认证，P1CC 专科护士每年中华护理学会、各省地市护理学会也开展该项工作，专科护士的并培训认证，在我国取得满意的成效。相关研究显示，静疗专科护士在静脉输液护理持续质量改进中起到促进作用[18]，他们在理论知识方面能做好培训，在静疗相关技能操作上提供专业指导作用。因此，静疗专科护士能提高医院静疗的整体质量，医院护理部应发挥专科护士的优点，更好的服务临床。

4.2 护士的分层级管理

郭庆平等[19]研究临床护士对静脉输液工具使用、静脉输液工具的固定、输液接头连接的方式、PICC、CVC 导管维护、静脉输液并发症的发生及输注多种药物性质，有＜60%护士在6 个题目得分。主要原因分析临床护士对静疗理论知识和操作技能的掌握程度与护士的学历、职称、护理工作的年限有关。护士学历越高，静疗相关知识掌握高。护士临床护理工作时间越长，在临床积累的经验越丰富，高年资护士在临床护理工作中能及时发现护理操作中存在的薄弱环节，他们能针对存在问题进行学习，使静疗知识熟练掌握。高年资护士，规范化接受护理部及科室的培训亦较多，所以对静疗相关知识掌握程度高，应用在临床逐渐达到灵活自如。护理部及科室要根据护士的工作年限、学历、职称等，规范静疗专科护士理论及技能培训[20]，有计划培养静疗的专科护士，在医院尽快建立开展静脉输液工具及穿刺部位[21-22]合理选择输液工具、处理静脉输液并发症、静脉治疗的相关标准[23]导管规范化维护与管理培训，护理部应该发挥三级护理质控小组和静疗护理专科小组的作用，不断提高全院护士对静疗相关理论知识的掌握，同时提高护理操作规范化，保证护理质量及护理安全。

5 合理选择静脉输液治疗的工具

根据患者血管的粗细，合理选择输液工具，对于儿童、精神有异常及躁动不安患者，应采用静脉留置针，因为留置针能减少对静脉的穿刺，保护静脉血管。根据药物的性质选择血管。如使用化疗的药物，建议PICC 或CVC 置管，如使用外周静脉留置针输注药液，输液结束当天必须把留置针拔除。3% 高渗性盐水国外通常许多医疗机构只许中心静脉输注，Perez 等[24]研究结果显示，虽然CVC静脉输液能减少药液外渗、降低静脉炎等并发症发生，但可能也会引起并发症的加重，因此，我们在临床上应根据药物性质，合适的选择静脉输液工具和血管通路。

孙红等[25]调研发现头皮钢针仍有用来输注腐蚀性、高滲性药物，如果使用静脉留置针长期持续输注腐蚀性、高滲性药物，会增加患者发生药液外渗的机会，引起组织损伤及静脉炎等输液安全隐患的风险。

6 提高静脉穿刺技术

目前有研究者提倡临床主动静脉治疗，指根据治疗因素、置入材料类型及病人的因素等选择静脉及输液工具，通过一针完成整个治疗。护士应掌握血管走向位置，尽可能“一针见血”。静脉穿刺留置针时静脉内软管小于 2.0 ～ 2.5 cm 易导致软管滑出外渗[26-27]。护士开展针对科学选择穿刺工具的患者教育，健康宣教自然地、有计划地融入静脉治疗的每一个环节中，一方面强化个人认知，另一方面在很大程度上提高了患者的依从性，所以，护士对静疗知识掌握程度决定了患者接受静疗的护理质量。护士掌握“静脉治疗规范”的途径来自护理部的培训，所以，护士对静疗知识的学习要护理部监督。

7 并发症的预防与处理

静脉治疗常见的并发症有静脉炎、导管堵塞、导管相关性血流感染、药物外渗等[28]。静疗出现并发症会导致患者非计划性拔管发生率升高，增加患者的痛苦及经济负担，增加医疗资源消耗[29]。有研究通过横断面调查结果加强静疗质量干预措施，可有效降低静脉治疗并发症发生率。也有研究表明[30-31]，静脉治疗操作不规范是静疗并发症发生的主要原因之一。

柴寿盈[32]研究基层医院 164 名护士调查发现，熟悉静疗相关并发症判断和处理只有 51.83%；也有研究调查显示，护士对 PVC 穿刺的注意事项掌握为 20.7%，所以在静脉治疗的过程中非常容易出现并发症。郭亮等[33]研究中，输液治疗并发症发生率为 16.24%，而且数据是调查住院患者当天输液的某个时间点，不是调查当天输液发生的并发症情况，发生率是低于真实发生情况。输液治疗并发症的发生与输液工具的选择、静脉穿刺的部位、CVC、PICC 导管的固定、维护及患者自身的因素等有关，也与护士的静脉治疗过程操作有关。

8 展望

随着静脉输液治疗不断规范化发展，我国医院成立了静疗小组，加快培养静疗专科护士，同时开设静疗门诊方便患者，这些都能体现静疗的特色与创新，使静疗的不断更新，合理选择输液工具，用规范标准使导管并发症发生率降低，由此可见，静脉治疗质量通过横断面调研手段，可改进静疗质量提供了可靠依据，同时使静脉治疗标准化规范化可持续性发展。