长安医学关中李氏骨伤学术流派治疗慢性筋伤病学术思想概述*

余红超 康武林 王占魁 袁普卫 陈坤 董博 刘德玉 李堪印

(陕西中医药大学院附属医院，陕西 咸阳 712000)

长安医学关中李氏骨伤学术流派是陕西省中医学术流派建设项目之一，由陕西省中医药管理局于2018年立项，我院建立。李堪印教授作为流派奠基人，在其发展过程中工作室一直致力于整理名老中医学术思想资料，完善优势病种诊治方案，定期开展省级中医药继续教育项目并推广应用，举办国家级中医药继续教育项目培训班等活动等。

筋伤疾病中医诊治有着十分丰富的经验和方法，仍被广泛地应用于现代临床，临床得到广大患者的一致好评。但随着社会的快速发展，手机、电脑等电子设备的普及，筋伤病的发病率逐年再增加，并向年轻化发展。临床中慢性筋伤病如颈椎病、腰椎间盘突出症、腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、跟痛症等发病率非常高。目前临床对这类疾病的治疗西医大多口服非甾体类止痛药、封闭、神经阻滞等，而中医常用的方法多为中药外敷、内服、推拿、理疗、针灸等，但大都治疗周期长，且疗效不稳定，易于复发。因此，对此类疾病如何快速有效地治疗尤为关键。近年来长安医学关中李氏骨伤学术流派诊治慢性筋伤疾病积累了丰富的临床经验，形成了一套有效的诊治思路，现将学术思想总结如下：

1 诊断上强调“三辨论治、辨位为先”

1.1三辨论治的概述 三辨论治即辨证论治、辨病施治与辨位施法相联合的统称[1]。

1.1.1辨证 证，是从中医整体观念出发，通过运用“望、闻、问、切”四诊方法得来的各种临床资料，进行有目的地综合分析，再运用八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、经络辨证等各种理论和方法，结合病人的实际情况并联系客观条件等各种相关因素，对疾病进行综合性的分析、归纳、推理、判断工作，最终作出对目前疾病一定阶段综合反应的认识。

辨证不但是要看一个个单一的证，还要合在一起来整体辨析人体的能量格局，会看到更多信息，也能对大局把控得更好。

1.1.2辨证论治 辨证论治是中医药学的特色部分，它既是诊治疾病中的重要指导思想和医疗方法，又是临床医疗实践的具体过程。临床上对于慢性筋伤病的辨证，关中李氏骨伤流派认为，一定要详询病史，问清致病原因、发病时间、以往治疗过程，认真的查体，精准明确病变的具体位置，根据四诊收集的资料辨寒热虚实、脏腑关系、病位的浅深、受累的筋骨、侵犯的脉络是否伤及气血等整体把握，从而精确辨证施以准确方药。

1.1.3辨病施治 辨病施治是中医诊疗疾病的一种基本方法之一，通过判断疾病的不同特征，作出相应疾病的诊断，并针对不同疾病，进行不同的或特异的治疗。“病”是指包括一群症状，具有特定的临床症状，有一定的变化规律，包含各类不同阶段的不同证的非健康状况而言。一种疾病具有一定的病因、病机及症状，从而显示其特异性，并反映其在病因作用和正虚邪凑的条件影响下，体内出现相应发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程。所以，辨病施治不仅能把握疾病的一些基本矛盾变化，还能从疾病的全局考虑其治疗方法，并且还能采用某些针对性治法和方药，进行特异性治疗[2]。这种特异性还可借助现代医学技术确诊疾病的性质，例如通过 X 线、CT、MRI、生化等检查不仅能排除一定的肿瘤、结核等，还避免了临床上的漏诊、误诊。临床上对于慢性筋伤病的诊断，关中李氏骨伤流派认为，该类疾病的明确诊断非常重要，如腰椎间盘突出症患者，有40%的患者不一定是腰椎间盘突出引起的，这时候仔细查体、明确疾病诊断非常关键，查体发现有的病人腰痛是腰三横突综合征引起的，有的是棘间韧带损伤引起的等等，这时候医生只看患者CT或MRI报告结果，而不去仔细查体，分析何种原因致病，这样误诊率相对较高，患者的治疗效果肯定受影响。因此，精准的疾病诊断对这类患者非常重要。

1.1.4辨位施治 临床医师在诊断过程中既要注意从点到面、见微知著、整体地探究患者疼痛的发生机制，又要对病变部位做出精准地定位，并施以准确地治疗方法才能达到确切疗效。对于慢性筋伤病而言，只讲辨证不能做出明确的诊断，必须明确辨位，因为从慢性筋伤病的临床症状来说大多相似，但从疾病的损害位置、病位的深浅来看，却是各不相同。所以，要想抓住慢性筋伤病的实质，就要讲辨位，只要抓住病位的要害做出的诊断，才是最准确的诊断，只有诊断确切，才能根据疾病损害的具体情况，实施精准的治疗方法，从而达到精准治疗[3]。因此，医生在诊治慢性筋伤病疾患时，应严格按照疾病的诊断与鉴别诊断思路，从点到面、从面到体地探究慢性筋伤病的产生机制，准确定位疾病或组织伤害的部位，并结合现代医学的专有检查，施以精准治疗方法，大多能收到满意效果[4-5]。

1.2慢性筋伤病“辨位为先”的意义 慢性筋伤病属中医骨伤科学的一个重要内容之一，很久以来，中医骨伤科学在减轻和解除患者疾苦、保障人们身体健康方面做出了极其重要的贡献。因此，以李堪印教授为代表的关中李氏骨伤流派主张顺应自然、推陈出新以及不治已病治未病的学术思想，形成了本流派专有的中医骨伤科理论体系，将中医骨伤科的诊疗理论和原则确定为：辨证与辨位相辅相成，局部与整体兼顾，手法治疗与药物治疗并重，中医学理论与现代医学技术相结合。依据中医的辨证施治原则再结合中医骨伤科专业的特点和发展要求，提出了符合中医骨伤科疾病特别是慢性筋伤病诊治规律的“辨位施法”理论。对于慢性筋伤病而言，只讲辨证不能做出明确的诊断，必须明确辨位，因为从慢性筋伤病的临床症状来说大多相似，但从疾病的损害位置、病位的深浅来看，却是各不相同。所以，要想抓住慢性筋伤病的实质，就要讲辨位，只要抓住病位的要害做出的诊断，才是最准确的诊断，只有诊断确切，才能根据疾病损害的具体情况，实施精准的治疗方法，从而达到精准治疗。慢性筋伤病的症状大多以疼痛为主，所以找准引起疼痛的病损位置非常关键，只有病位找准了，慢性筋伤病的诊断才确切，然后施以精准的治疗方法，才能达到精准治疗，这样慢性筋伤病治疗的疗效才稳定，复发的概率才能降低，远期疗效更有保证。所以对于慢性筋伤病“辨位为先”的精准病位诊断非常重要。如膝骨关节炎这个病，辨位上本流派认为，引起膝关节疼痛的常见部位主要包括两面七区：(1)膝前面：①髌上区：股骨远端与髌骨交界处的关节面区域；②胫侧区：髌内侧支持带、膝内侧副韧带、鹅足滑囊等相关区域；③腓侧区：髌外侧支持带、膝外侧副韧带的相关区域；④髌下区：髌尖下缘于胫骨结节上缘区域。(2)膝后面：①腘窝内侧区：胫骨内髁与股骨内髁如半腱肌、半膜肌肌腱与腓肠肌内侧头附着的相应区域；②腘窝中间区：胫骨髁间嵴与交叉韧带附着的相应区域；③腘窝外侧区：胫骨外髁与股骨外髁如股二头肌肌腱与腓肠肌外侧头附着区域。临床中绝大部分患者都会伴有髌下脂肪垫、股二头肌肌腱、半腱肌、半膜肌肌腱及鹅足滑囊附着处的区域疼痛。所以，患者一旦诊断膝骨关节炎，就按照这些部位仔细查体、整体分析，从而精准辨位施以相应治疗，从而达到理想效果[6-8]。

2 治疗上强调“筋骨并调、整体施治”

辨证与辨病、辨位三者结合是骨科诊治疾病的基本思路与常用方法。辨证要力求准确，根据不同证型采取相应的方药；辨位要保证病位准确，除施以局部治疗，还要辅助全身的治疗，力求达到最佳疗效；辨病治疗是为了确定疾病的性质、程度，减少误诊、误治，使治疗方案更切合实际。因此，三辨模式相结合最终达到精确诊治疾病。

本流派早期治疗慢性筋伤病注重强压痛点的治疗，随着临床疗效观察，一部分病人很快又复发了，通过临床的应用发现“辨位施法、整体治疗”远期疗效效果更明显。随后本流派突出慢性筋伤病治疗以“辨位施法、整体治疗”为核心的方案，率先提出“筋骨并调，整体施治”方法。正如《灵枢·经脉》云:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮为坚。”筋约束骨、骨支撑筋，筋和骨在人体中密不可分。在肢体运动中，肌肉将收缩所产生的力达于骨需要借助于韧带或肌腱，骨才能将不同部位的韧带及肌腱传导的力进行高效的处理，产生相互协调的统一运动模式。机体脊柱、关节等保持动态平衡需要筋、骨相互协调。筋为骨提供了连接与动力，骨为筋提供了附着点和着力点[9]。筋附着于骨，才能发挥伸缩；骨通过筋的附着又能发挥其骨架支撑作用。两者在结构上密切关系，在功能上互相影响，共同协调着人体的运动功能。在生理上，筋骨互用使机体脊柱、关节等功能保持协调。在病理上，筋络骨，骨连筋，筋的运动失衡能导致骨失衡的发生，反之，骨的损伤也能够影响筋正常功能的发挥[10]。因此在治疗慢性筋伤病时要遵循“三辨论治、辨位为先”的诊断原则，辨清病位在筋、在骨还是筋骨同病，治疗要强调“筋骨并调，整体施治”，这样大大提高了慢性筋伤病的临床疗效。如膝骨关节炎患者，早期我们强调治筋为主，两面七区的软组织病患处针刀整体松解施治，配合局部理疗热敷等辅助治疗。中后期强调筋骨并调、治骨为主，病患处软组织针刀整体松解施治、局部针刀骨减压为主，配合局部理疗热敷等辅助治疗。较好地改善了患者疼痛、僵硬、关节障碍等症状，并且延缓了患者关节畸形的时间，得到患者一致好评。

3 康复上强调“治痛以静、动静养结合”

对于慢性筋伤病的患者来说，疼痛是患者最为痛苦的症状，如何快速解决疼痛、快速康复尤为关键，本流派突出强调治疗慢性筋伤病一定要遵循“治痛以静，动静养结合”的康复理念。“静”是相对的，“动”是绝对的，动与静是对立统一，互补互用，静中含动，动中有静，二者是一种相对平衡的关系。根据慢性筋伤病病情不同的时期,或以“静”为主,以“动”为辅；或以“动”为主,以“静”为辅；或动静并重。但不管是“静”还是“动”,都要适度,过于“静”,气血运行不畅,筋骨失养,病情难愈；过于“动”,用力过度,则易引起新的损伤[11]。“动”有助阳扶阴的作用，对肢体的活动能力能进行逐渐的增强，如同时加强患肢功能锻炼，使患肢的关节及筋骨功能进行恢复，从而实现骨渐充渐强，筋内柔外刚的康复效果；“静”有平阴助阳的作用，如相对的“静”息，可实现由“静”向“动”进行合理的逐渐过渡，继而能对患肢的损伤进行恢复，最后逐渐将筋骨及关节功能进行恢复。所以，在慢性筋伤病的整个治疗及康复过程中一定要遵循动静结合的原则[12-16]。

因此，关中李氏骨伤流派认为慢性筋伤病治疗初期要以静为主，以动为辅，一定让患者患肢静下来适当休息，这样患肢局部处于相对的静止状态，筋骨组织才能得以快速修复，疾病才能快速康复。中期动静并重，适当加强患肢肌肉、韧带的功能锻炼。后期以“动”为主，以“静”为辅，要加强患肢肌肉、韧带等软组织的中、重度力量训练，恢复肌力和肌肉协调功能。另一方面也要重视养的理念，《素问·上古真天论》曰:“法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”突出强调起居有常是强身延年的重要途径。本流派论认为,起居有常对筋骨健康也有一定的基本保证作用。起居有常、作息规律,则能脏腑健运、气血调和、筋骨平衡；反之,则气血逆乱,筋骨失衡。因此，对于慢性筋伤病患者一定要进行有规律、正确的功能锻炼，循序渐进，遵循“治痛以静，动静养结合”的康复理念，避免诱发该类疾病的因素，如受凉、慢性劳损等，只有这样慢性筋伤病患者复发的可能性才能大大降低[17-20]。

综上，随着社会节奏的加快，慢性筋伤病发病率越来越高，如何正确、精准的诊治该类疾病非常关键，本流派通过多年的临床应用总结，通过以上方式诊治该类疾病取得一定疗效，愿能抛砖引玉，以启后者。