小儿便秘辨治撷要*

窦亚飞 闫永彬

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

小儿便秘是指大便秘结不通，排便次数减少或排便间隔时间延长，或大便艰涩排出不畅或粪质不硬、虽有便意而排便不尽的病证。可伴有腹胀、腹痛、食欲不振、排便哭闹等症[1]。近年来发病率逐渐上升，世界范围内4～17岁的儿童，便秘发病率为3%～5%[2]。可能与儿童饮食和不良排便习惯有关，如粗纤维食物摄入减少，焦虑、恐惧心理及社会因素引起的克制排便。小儿便秘多为功能性便秘，临床多见中重症患儿，门诊以幼儿期及学龄前期儿童居多[3]。肠道为人体的“第二大脑”，粪便久积肠道，再次发酵，产生大量有毒物质，不能及时排出体外，轻则嗜睡、头痛、口臭、口干、腹胀；重则引起心血管、肝肾疾病，甚至肠癌。宿便降低脑功能，影响智力发育[4]。儿童长期便秘，常注意力不集中，缺乏耐性，对外界事物淡漠而“呆头呆脑”。现代医学治疗便秘比较直观，一般以快速解决大便嵌顿为主要目的，缓泻剂、润滑剂、胃肠动力药、微生态制剂治疗，治标不治本，易产生依赖，反复或加重便秘症状[5]。笔者对小儿便秘的治疗有独到见解，临证治疗小儿便秘疗效显著，现将临证辨治小儿便秘的经验剖析一二。

1 病因病机

1.1五脏不调为便秘根源 《黄帝内经》首次记载便秘为“大便难”“闭”“大便干燥”“前后不通”“便溲难”“不能大便”等。《素问·五脏别论篇》云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，魄门的起闭依赖于大肠的传导，大肠的传导功能与肺门宣降、脾气升提、肾气固摄、肝气条达，心神主宰有关[6]。《石室秘录·大便闭结》云:“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下于大肠。”肺经燥热，清肃失职，腑气不通。明·万密斋《育婴家秘·鞠养以防其疾》中提到：“小儿无知，见物则爱，父母不知，纵其所欲，如甜腻耙饼、瓜果生冷之类，无不与之，任其无度，以致生疾，虽曰爱之，其实害之。”小儿脾胃升降失调，大肠传导失常，发为便秘。《兰室秘藏·大便结燥》曰：“夫肾主五液，津液润则大便如常。”若肾阴亏虚，津液亏乏而大便失润；肾阳、肾气不足，则传导乏力，津液不行而便涩。肾主司二便，若便秘日久,膀胱气化不固致遗尿[7]。小儿肝常有余，家长过份溺爱，所愿不遂即嚎啕大哭、暴跳如雷，可见患儿脾气急躁，情绪不稳定，肝郁化火，津伤肠燥而便秘。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”梁众擎,董盈妹,赵霞[8]认为“五脏皆使小儿秘”，强调五脏一体观。笔者认为小儿便秘的根源是五脏不调，五脏功能失调，肠腑受损，糟粕内停，安和五脏，不能只用通下这一种方法，病必自愈。

1.2胃肠失司为便秘辅翼 《素问·五藏别论》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚。”[9]六腑以通为用，以降为顺，与水谷不得久藏相应。《诸病源候论·小儿杂病诸候论》曰：“小儿便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也。”病位在大肠，小儿素体阳盛，或过食辛辣厚味，或多服温补之品，均致肠胃积滞，积久化热，津伤肠涩，大便秘结。

综上所述，小儿便秘主要由五脏不调和胃肠失司共同影响造成的。肺经燥热、食滞中焦、肾阴亏虚，肾阳、肾气不足，肝经郁热是导滞小儿便秘的内在根源；乳食不知自节，内生燥热，津伤肠道失润是便秘的致病因素。

2 分期论治

2.1便秘结束期 目前国际上通用的儿童功能性便秘的诊断标准，是罗马Ⅲ标准[10]，分为新生儿/婴幼儿和儿童/青少年功能性便秘。门诊上居多的是婴幼儿和儿童便秘，诊断便秘根据病程及便质，病程维持1～2月以上，排便困难或疼痛，粪便坚硬、巨大足以阻塞马桶。罗马标准为：①每周排便≤2次；②在自己能控制排便后，每周至少有1次排便困难；③有大便潴留病史(>4岁儿童可表现为有与粪便潴留有关的姿势)；④有排便疼痛或困难病史；⑤直肠内存在大量粪便团块；⑥巨大的粪便足以阻塞马桶出口。新生儿/婴幼儿(0～4岁)：需要至少出现上述2条症状，持续1个月以上，才可以诊断为功能性便秘。儿童/青少年(4～18岁)：必须满足上述症状中的2条或更多，至少2个月，并且每周发作至少1次，且排除肠易激综合征的前提下，可诊断。

便秘结束期：这个阶段为中重症患儿，它的特点：每周排便≤2次，粪质坚硬如栗或柱状，排便困难，需开塞露协助排便，艰涩难以排出，甚则堵塞下水道，病程大多在1～2月以上。便秘结束期的患儿首要是解除粪块嵌塞。《杂病心法要诀·卷五》谓：“直肠结，即燥屎巨硬，结在肛门难出之燥也，从导法治之。”有相似的描述，首先，解除粪块嵌塞是维持治疗效果的关键，《灵枢·病本》曰：“有客气，有同气。大小便不利，治其标；大小便利，治其本。”投以峻下剂，以大黄、芒硝峻下苦寒通便，大黄性味苦寒，芒硝性味咸苦、寒，同走手足阳明二经，同气相求，相须为用。大黄偏于荡涤肠胃，芒硝偏于软化燥结。现代研究表明：大黄能刺激胃肠，增加其推动性肠蠕动。芒硝服用后，不易被肠吸收，形成高渗透压盐溶液，于是使肠内水分增加，使粪便质稀，同时亦能促进肠蠕动[11]。大黄的量一般为6 g。

通便为基本法则。但通便之法不可简单投以硝黄之类，一味清热泻下往往适得其反，对于小儿便秘首辨虚实，笔者认为小儿便秘主要是热秘、虚秘和痰湿秘。热秘常见于脾约证和乳食积滞证，虚秘多与体质有关，包括气虚、阴血虚、阳虚便秘，以及湿热秘。根据病证之不同，分别采用消食导滞、清热润肠、理气通便、益气养血、滋阴，利湿清热等不同治法，理气通便贯彻始终。实秘者，以降为通，以通为用；虚秘者，补中寓通，以通为道。

2.1.1诸实有余则以降为通 以大便秘结，脘腹胀痛，手足心、肚腹灼热为特征的食积便秘，枳实导滞丸加减消积导滞，泄热通便。腹胀痛甚者加香附、川芎理气止痛；伤乳者加麦芽、面食积者加莱菔子、肉食积者加焦山楂；夜寐不安者加栀子、淡豆豉清心除烦；大便干硬甚如羊粪者，加芒硝软化燥结。以便秘较重，伴面赤身热，口干渴、小便数为特征的脾约证。麻子仁丸清热润肠通便，口干舌燥者加生地、麦冬；痔疮者加槐花、地榆；大便干结坚硬者加芒硝；腹胀痛者，加广木香行气止痛；身热面赤者，加葛根、黄芩；肺燥热者加黄芩、瓜蒌；口舌生疮者，加黄连、生地、灯心草清心泻火。大便干结或不干，欲便不得，嗳气频作的气滞便秘，六磨汤(中焦气滞)或小柴胡汤(少阳气滞)行气导滞通便。气郁化火者加丹皮、栀子；胸胁痞满甚者，加香附、郁金；肺气不降者加杏仁、苏子；嗳气频繁者，加紫苏粳、代赭石、旋覆花；胃肠损伤者合桂枝茯苓丸活血化瘀。笔者认为久秘不忘瘀，便秘日久，气机郁滞，必定血行不畅，瘀阻经络，肠道失润，便秘迁延不愈。小柴胡汤治疗小儿少阳气滞便秘，《伤寒论》230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”[12]。小柴胡汤为清透少阳之邪，疏泄少阳之机，三焦得通，升清降浊，顺气通便之主方。《神农本草经》言柴胡主“肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，柴胡推动气机出入，促进脏腑新陈代谢，有调和表里、消食化积之功。半夏、生姜味辛，疏肝解郁，调理脾胃升降。胃气以降为和，黄芩清火降胃气；脾气以升为健，人参、甘草、大枣益气，又有推动大肠传导之功。大便粘滞不爽挂缸，虽有排便而便不尽，食欲不振，恶心欲吐，舌红苔滑，脉滑数之湿热便秘，三仁汤去滑石清热渗湿滑肠，滑石清利小便，湿去便仍结。

2.1.2诸虚不足当补中寓通 大便不一定干结，虽有便意，临厕努挣难以排出之气虚便秘，黄芪汤益气润肠通便。气虚下陷脱肛者，加人参、升麻、柴胡升清降浊；汗多气短者，加浮小麦。气虚日久，久病及肾，肾阳不足冷秘者，济川煎加减。脾虚而见大便先干后溏者，加全瓜蒌、炒山药、当归，三角药对润肠通便(全瓜蒌，甘寒，下气润肠，脾虚不可予苦寒药)。以大便干燥，艰涩难下，面色、唇甲淡白的血虚秘，润肠丸养血润肠通便，心悸者，加酸枣仁、柏子仁；血虚有热，兼口干心烦者，加知母、牡丹皮；兼气虚者，加黄芪、太子参、生白术。大便干结，形体消瘦，口干渴，盗汗的阴虚秘，增液汤润燥通便，腹胀加佛手理气以助大肠传导，大便干硬状如羊粪者，加生大黄、芒硝；兼血虚者加当归、鸡血藤；盗汗著者加制鳖甲、煅龙骨、煅牡蛎。虚秘治疗大多为攻中有补，补中有攻的攻补兼施法，邪去正不伤，调整脏腑功能而收治疗之功。

2.2便秘缓解期 便秘缓解期：患儿排便每周3～4次，粪质稍干硬，可自行排便，偶需借助开塞露。大便通后为防止再次嵌塞即启动维持治疗，可根据病情逐渐减量，使粪便松软，便于患儿做出自主排便的选择。①若大便稀软，日3次以上，调整大黄用量，6 g-4 g-3 g-2 g-1 g，直至减去大黄，大黄苦寒之品，中病递减,病退一分则药减一分，丝丝入扣，方为无碍。大黄一般6 g×4包备用，大黄、芒硝峻泻药临证备而不用，小量续用，中病即止之法，峻泻药缓用适用于儿童、老年人特殊人群，可趋利除弊，具有主动性和安全性，增加治愈的必然性[13]。②峻下药减去，若大便仍干硬者，换至润下通便药物：决明子，火麻仁、槟榔等。孙思邈《备急千金要方·脾脏篇》中指出：“大不可轻之。”在治疗上提到：“凡大便不通，皆用滑腻之物以通之也。”可用苦寒柔润之决明子、火麻仁、槟榔、山药等通腑润肠。火麻仁味甘，性平。归经脾、胃、大肠经。擅润燥滑肠。临床上火麻仁可配伍厚朴、枳实以畅通气机、泻浊通腑；火麻仁还可配伍大黄以通腑泻热、导痰下行[14]。现代药理证实火麻仁中的脂肪油能刺激肠黏膜，使分泌增多，蠕动加快，减少大肠吸收水分，故有泻下作用[15]。研究表明[16]其可通过刺激小鼠肠道粘膜分泌sIgA，改善肠道菌群。决明子性味甘苦，咸微寒，润肠通便而不伤阴，现代药理及临床研究说明其含游离及结合成苷的大黄酸、大黄素、大黄酚、粘液、蛋白质、脂肪、胡萝卜素等多种成分,具有可靠的导便作用[17]。苦寒攻下及清润、温润结合运用，形成了清、下、温、润并用的局面。

2.3预防复发期 古人云：“用药如用兵，善于用药的医家，切中病机，用药如神，医治疾病，药到病除”。疾病恢复期，停药过早，提前撤兵，可能会导致便秘的复发或加重病情，合理减停药物显得尤为重要，症状好转，逐渐的减量停药，患儿逐渐摆脱中药的依赖，通过自我调节，趋于大便正常。一般减量停药的方法：①患儿排便2～3 d/次，大便稍干，自行排便，中药隔日一付，与膏药交替使用，维持1个星期。②患儿大便1～2 d/次，大便稍干，中药隔日半付，与膏药交替使用，维持一个星期，最终停用药物，疾病痊愈，中药和膏药交替使用，不仅能缩短疗程，还能减轻肠胃负担。

3 配合外治

《理瀹骈文》所述：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”所谓“殊途同归”矣。《灵枢·口问》曰:“耳者，宗脉之所聚也。”耳廓上分布的经脉丰富，穴位众多，与脏腑联系密切，且耳穴贴压是中医生物全息理论的重要应用。小儿功能性便秘提供了一个新的治疗途径。耳穴压豆通过刺激耳穴能调整经脉，传导感应，调理虚实，使人体各部位的功能得到调整。常取便秘点、大肠、小肠、交感、内分泌、肺、脾胃，三焦等穴位，起到调节自主神经、调整阴阳、温通气血、增强肠蠕动，行气导滞，疏通糟粕，降逆和胃，助运化的作用，从而解除便秘症状[18]。三餐后及睡前按压，3～5次/d,1 w更换2～3次穴帖；治疗7 d为1个疗程。

穴位贴敷：10 g生大黄粉末，加酒调糊，便秘膏敷于神阙穴，《内经》：“脐与五脏六腑相通，为五脏六腑之根，神元归藏之本。”[19]气通百脉，布达五脏六腑，促进药物渗透及吸收，发挥泻下通便的作用。

4 行为干预

小儿生活习惯对病情有较大影响，行为干预与中药减停配合。饮食有节，起居有常。①饮食调理,适当进食粗纤维蔬菜，如菠菜、芹菜；清晨空腹适量蜂蜜水；②适量增加户外活动,加快肠蠕动；③家长督促孩子每日养成定期排便的习惯；必要时排便训练；综合治疗共同作用就是调节肠道功能，使胃肠排空功能恢复正常,建立起孩子正常的排便行为。患儿症状缓解后，药物治疗逐渐减停,而日常调护仍然需保持,维持到患儿正常排便为止[20]。

5 病案举例

吴某某，男，3岁6个月。ID：0006626013，卡号：1001981950，2020年8月8日初诊。

因“排便困难半年”就诊。家长代诉如下：半年前无明显诱因出现排便困难，大便时干时软，味酸臭，质黏、粗，冲便时粘马桶，无排便意识，便不尽，约3 d/次，小便正常，纳食少，食欲不佳，喜食零食，口臭，眠喜趴睡。舌质红，苔滑，脉数。多次给予消食化积、导滞通便药物治疗，停药后反复。中医诊断：便秘(湿热秘)。治以清热渗湿、健脾和胃。处方：炒苦杏仁10 g，麸炒薏苡仁20 g，草豆蔻6 g，姜厚朴6 g，通草6 g，淡竹叶10 g,法半夏6 g，麸炒枳实6 g，威灵仙10 g，白花舌草20 g，芒硝10 g，生大黄6 g，炙甘草6 g。中药颗粒7付，水冲服，日一付，分3次。复方小儿鸡内金咀嚼片2盒，每次1片，每日3次；耳穴压豆1次；便秘膏贴于神阙穴，4～6 h。嘱生大黄量调整，大便偏稀，每日3次以上，大黄逐渐减量，根据大便情况，大黄调整减量，直至减去大黄。

8月14日二诊：现大便质软1～3次/d，仍偶有无意识漏便，口臭好转，纳食可，眠欠安，舌质红，苔滑，脉滑数。骶骨尾正侧位片：未见明显异常。守上方去生大黄，7付，水冲服，日一付，分3次。复方小儿鸡内金咀嚼片2盒，每次1片，每日3次，外治同前。嘱：生大黄6 g×2包备用(若大便偏干，每付中药加1/3包生大黄)，拟下次中药减量。

8月22日三诊：现大便质软，日1次，可有意识排便，小便正常，纳可，眠一般。守8月14日方，中药颗粒7付，水冲服，隔日1付，分3次。外治同前，便秘膏隔日1贴。嘱：生大黄6 g×3包(若便偏干，每付中药加1/4包生大黄)，拟下次中药减量。

9月5日四诊：大便日1次，小便正常，纳眠可。守8月22日方(未加大黄)，中药颗粒7付，水冲服，隔日半付，分3次，外治同前，便秘膏隔日1贴。1周月后电话随诊，患儿大便正常，食可。

按语：本案患儿喜食零食，纳差，食欲欠佳，饮食不节及脾胃运化失常，致湿热下注大肠，大肠传导失司，可见大便质粘，挂马桶，便不尽，为湿热便秘，嘱患儿忌食甜腻、生凉食物，多食苦味蔬菜，如菠菜、芹菜，每天定期排便及中药减停。治以清热渗湿，健脾和胃，选用三仁汤化裁。方中生大黄、芒硝、枳实、厚朴，又有大承气汤之意，泻热软坚，使湿热之邪从大肠而去，杏仁、薏苡仁、蔻仁分解三焦湿热，大便得通，正如吴鞠通《温病条辨·下焦》第五十六条提到“湿凝气阻,三焦具闭,二便不通”。通草、淡竹叶淡渗助清热利湿之效，半夏、厚朴化湿和胃，威灵仙其性走窜，功善通利，消除肠腑积滞，通下导滞，恢复大肠传导功能，白花舌草健脾消积。辅以复方小儿鸡内金咀嚼片增加胃排空，推进肠道蠕动，配以外治法，行为干预综合治疗，提高疗效。

6 小结

谚有之曰：“小儿无冻饿之患，有饱暖之灾”[21]。家长过爱小儿，反害小儿，父母唯恐小儿之饥，乳哺无时，饮食无节，过食偏食。无虚施补，附赘悬疣，便秘而生。小儿便秘乃一慢性疾病，不能单纯依靠泻下药物治疗便秘的思维，采取综合治疗的方案，方可治愈。注意饮食调理；注重养成定时排便的习惯；药物治疗三者结合。便秘复发是临证不得不关注的问题，故临证掌握减停原则可最大程度地减少复发、或病情加剧，提高治愈率。具体而言，药物治疗可分为三个阶段：便秘结束期、缓解期，预防复发期，判断便秘分期，调整用药结构。治疗便秘需要孩子的配合，更需要家长的耐心。中医药治疗小儿便秘临床疗效显著，值得推广。