中医“治未病思想”在防治妊娠期糖尿病中的应用*

张芳 赵轩胤

(贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期最常见的疾病之一，是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病[1]，对母儿影响极大，并增加母亲及其子代不良妊娠结局的风险[2]。在过去50年里，其患病率逐年上升[3]。在中国，随着人民物质生活水平的逐渐提高、健康生活方式意识的缺乏，以及二孩政策全面开放后高龄孕妇的增加，导致该病的发病率呈逐年攀登趋势。GDM的诊断通常在孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验后方可明确，诊断后再干预对改善妊娠结局及降低母亲将来患2型糖尿病风险的作用有限，因此，在孕前或孕早期寻求GDM的有效预防策略显得尤为重要。中医“治未病”思想包括“未病先防” “既病防变”和“瘥后防复”的三方面的内容。这一理论与预防医学的三级预防相对应，有着异曲同工之妙[4]。将中医“治未病”思想作为GDM的新的防治手段，增加孕妇在防治此病的选择，具有重要的现实意义。

1 未病先防

《素问·四气调神论》云：“是故圣人不治已病治未病。”率先提出了“治未病”一词，由此开创了中医“预防为主”思想的先河。其体现了治未病中第一层次的思想内涵——未病先防。即疾病未发生之前，就捕捉到相应信息，采取相关措施，防止疾病的发生，使其消散于无形。中医“未病先防”思想在防治妊娠期糖尿病中的应用主要包括2点。①明确危险因素早避免；②四诊信息异常早纠正。

1.1危险因素早避免 《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[5]中报道GDM高危因素主要有肥胖或超重、遗传因素(一级亲属T2DM家族史)、既往GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合症和妊娠早期空腹尿糖反复阳性。肥胖/超重是妊娠期糖尿病较为公认的主要危险因素之一。研究显示，当孕妇孕前BMI从肥胖(BMI 30～34.9 kg·m-2)增加到重度肥胖 (BMI>40 kg·m-2)时，妊娠期糖尿病的发病风险增加2～9倍[6]。在妊娠早期以及中期孕妇体重增加过多同样会增加患GDM的发病风险，《大西洋月刊》(2014年)最新研究报告称[7]，超过50% 在第一次产前检查时为超重 (BMI 25～29.9 kg·m-2) 的女性妊娠期体重增加过多。美国护士健康研究Ⅱ(Nurses'Health Study Ⅱ,NHS-Ⅱ)进行了一项前瞻性队列研究，即系统地检验了孕前饮食习惯与GDM发病风险之间的关系，结果表明许多孕前饮食与GDM风险显著相关，如血红素铁摄入量[8]、油炸食品[9]、动物脂肪[10]、动物蛋白质[11]、低碳水化合物但高动物脂肪和高蛋白质摄入的膳食模式[12]。NHS-Ⅱ开展的一项前瞻性队列研究表明，孕妇总体力活动能耗，特别是进行剧烈活动的孕妇，与GDM发病风险呈显著负相关。另一项研究表明[13]，妊娠早期的体力活动可降低20%以上GDM的发病风险。除此之外，美国一项回顾性研究发现抑郁史与GDM发病风险增加有明显的关系[14]。因此，妊娠期糖尿病的未病先防需注意对这类明确的危险因素加以避免。如孕前及孕期饮食有节、起居有常，避免过食肥甘厚味，保持心情舒畅、劳逸结合以及坚持运动等。

1.2四诊异常早纠正 中医诊治疾病，强调辨证论治。医师通过望、闻、问、切四诊收集到的信息，加以分析判断，归纳总结出患者当前发病的主要矛盾，由此加以治疗。中医认为人是一个有机的整体，即使患者尚未罹患GDM，但四诊检查出现异常，也应及时给予药食物、改善生活方式等方法加以干预。此种防治措施旨在纠正，恢复机体内在的平衡，机体状态恢复到较佳状态，达到预防妊娠期糖尿病的作用。

中医古籍中并无妊娠期糖尿病的病名记载，但根据其症状体征大致可归属于消渴范畴。消渴病名最早见于《黄帝内经》，如《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内渴，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《内经》认为五脏不足、情志失调、过食肥甘是消渴的主要病因，强调了体质因素在消渴发病中的重要作用。刘河间认为消渴皆归咎于“热燥太甚”，得出了“三消者，燥热一也”的结论，提出消渴的治疗应“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”[15]指出糖尿病这类疾病的主要病机为“阴虚”“燥热”，治疗上应当滋肝肾，泻心火，润胃肠。若女性在妊娠期，医师通过四诊收集孕妇相关信息，通过专业判断其为“阴虚”“燥热”的体质，或表现出体胖，舌苔厚腻等痰湿致病的相关体征，除按上述要求控制危险因素外，据其病情的虚实，“阴虚”“燥热”者采用滋阴润燥之法治疗，“痰湿”内盛者采用化痰除湿、温阳利水、运脾化湿的方法治疗等，使得机体内环境得以修复，可起到“未病先防”的作用。

2 既病防变

《金匮要略》提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”，此是中医“治未病”思想中第二层次的思想内涵——“既病防变”思想之滥觞。

即指疾病发生后，早期诊断治疗，及时控制疾病的发展传变。

2.1既病谨防病情加重 中医学认为，消渴的病位主要为肺、脾、肾，其中以肾尤为关键。肺主宣发，为水之上源，阴伤肺燥，津液失于敷布，则脾胃失其濡养，肾阴失其滋润。脾主运化，为胃行其津液，胃阴亏耗，脾阴不足，则消谷而不充肌肉，津液无所生而燥热内炽，又上灼肺液，下耗肾阴。肾主水藏精，为先天之本，肾阴亏虚则虚火内生，亦可上炎肺脾，故肺燥、胃热、肾虚常同时存在，互为影响。且阴阳互根互用，消渴病情迁延，可阴伤及气，常见气阴两虚之证。GDM患者孕后血聚养胎，阴血偏虚，阴虚生热，热甚血不循经，胎失所养，或热扰胎元，使之不安，常治以补肾健脾，清热养血为主。然疾病有轻重，病位有深浅，治病之时，应时刻注意肺、脾、肾三脏之间的母子关系，必要时需“先安未受邪之地”，防止病情进一步加重。如肺阴亏耗者，处方中需加用山药、石斛、天花粉、麦冬等养胃补脾，滋阴润燥的药物。胃阴亏耗者，治疗处方中斟酌加入黄精、熟地、生地、玄参等滋养肾阴的药物。正如程钟龄《医学心悟·三消》中所说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”[12]正是指出了此病“预护其虚”的治疗关键。

2.2预防控制并发症状 相关研究表明GDM患者患妊娠期期高血压[16-17]、先兆子痫[18]、剖宫产[19]、羊水过多、胎膜早破和酮症酸中毒的风险增加高。同时增加了新生儿并发症如产伤、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症和低血糖症的发病风险。指南[8]提出一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，空腹血糖及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。传统医学中亦多有记载有关消渴的并发症，如由宋朝太医院编著的《圣济总录》云：“消渴者，久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽”[20]。刘完素《宣明论方·消渴总论》言消渴一证，“可变为雀目或内障”[14]。隋·巢元方《诸病源候论》记载“消渴重，心中疼”[21]。因此，孕中期一旦确诊妊娠期糖尿病，需立即予以相应处理，避免损及他脏，从中生变。

3 瘥后防复

中医理论尤为重视疾病的调护，瘥后防复、顾护正气是治疗疾病的重要内容之一。瘥后防复其目的是降低妊娠期糖尿病对产妇远期并发症的发生，有妊娠期糖尿病病史的母亲再次妊娠时，GDM的复发率高达30%～84%，且为日后患心血管疾病及代谢综合征的高危人群。因此，GDM治愈后鼓励产妇坚持摄生养慎，培养健康的生活方式、坚持运动以及合理膳食结构尤为重要，以期降低日后并发症的发病率，从而提高生活质量，促进社会的和谐发展。结束妊娠后大多数GDM患者血糖逐渐恢复正常，但日后发生2型糖尿病、心血管疾病的几率增加，因此，产后的摄生养性显得尤为重要，产妇因产时用力、出血、出汗，或因手术损伤等均造成产妇阴血亏虚，元气大伤，百节空虚，加之还要排出胞中余血浊液，故百脉空虚，多虚多瘀是产后生理特点及发病基础，故产妇需注意调养身心，适当活动促进瘀血排出，使得脏腑、冲任功能恢复，气血盈盛，坚持健康的生活方式，坚持运动，舒缓压力，饮食合理搭配，诚如《素问·上古天真论》曰：“皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”

4 总结

中医治未病思想是中国医学史上一颗璀璨的明星，形成了从“未病先防-即病防变-瘥后防复”的理论体系，该理论体系在指导妊娠期糖尿病的预防、治疗和调护中起到至关重要的作用。妊娠期糖尿病的潜在高危因素有先天禀赋异常、情志不调、饮食不节、嗜食膏粱厚味、劳逸失常等，在关于妊娠期糖尿病未病先防的过程中应顾护正气，调达情志，起居有常，饮食有节，劳逸结合。孕中期经行OGTT试验，一经确诊妊娠期糖尿病，应立即给予干预，阻滞病情进一步发展，危害母儿健康。”结束妊娠后多数GDM患者血糖恢复正常，但日后2型糖尿病、心血管疾病发病的几率增加，且产后多虚多瘀，故产妇与医者又当应该针对这一特点，制定相应的防治措施。

治未病思想是中医整体观念和辩证论治两大理论体系的高度概括，这一理论贯穿人类疾病防治的始终，产科学作为西医临床学科，如何将“未病先防-即病防变-瘥后防复”这一治未病思想运用在妊娠相关疾病的防治中，是作为产科临床工作者应该思考的问题，完善孕前体检，规范孕期保健，制定个体化营养指导方案，妊娠期并发症的早发现、早治疗，产后随访及宣教是治未病思想的具体体现，但我国目前仍处于社会主义初级阶段，人与人之间文化程度、经济状况以及医从性差异较大，改变既往不健康的生活方式是一个棘手的现实问题，尤其对于妊娠期妇女更是充满了挑战，因此我们仍需不懈努力，以期降低母儿近远期并发症，提高人口出生质量。