中医药在腹膜透析治疗中的临床应用概论*

吕勇

(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

从1923年Ganter首次将腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)技术应用于临床，至今已近百年。我国从上世纪60年代开始应用PD疗法，虽起步较晚，但随着社会经济的发展，自本世纪初开始，腹膜透析技术在临床的应用取得了很大的发展，近20年我国PD患者人数增长了将近20倍[1]，已成为全球PD患者数最多的国家[2]。随着PD患者透析龄的延长，相关临床并发症发生率也明显增加，如报道腹膜透析患者营养不良的发生率为83%[3]，微炎症发生率为70.0%[4]，而胃肠功能紊乱的发生率高达85%[5]，这些因素严重影响患者透析效能和生存质量，导致PD患者死亡率增加[6]。目前现代医学对于PD相关并发症主要以对症治疗为主，尚无有效防治方法。从上世纪PD在我国应用开始，即有中医药干预PD治疗的临床报道，多取得较好的临床效果。从中医辨证角度来看，慢性肾衰患者腹膜透析阶段应属中医“虚劳”、“水肿”、“腰痛”和“关格”诸病范畴，本虚标实是其基本病机特点，本虚主要责之于脾、肾二脏，包括气血亏虚和阴阳亏虚；标实以水湿、湿热、浊毒、瘀血为要。其中，本虚是慢性肾衰发病的基础，标实是疾病诱发和加重的因素。从总体治法而言，中医学认为腹膜透析是对机体内部湿浊溺毒的清除，归属祛邪治标法，在具体临证中，需根据腹膜透析的病症特点而辨证分型论治。方吕贵等[7]通过对PD患者中医证型文献进行特征分析，发现腹膜透析后本虚证以脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚较多，标实证以湿浊、湿热、血瘀证为多。我们[8]通过对本院120例持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者中医证候分析，发现脾肾气虚证是CAPD早期患者的主要证型，中后期则以脾肾阳虚证居多；标实证早期以湿浊证多见，水气证和湿热证在中后期居多，而血瘀证、浊毒证伴发透析全程。

腹膜透析在排除代谢废物和毒素的同时，也伴随着体内精微物质的耗损流失，主要表现为机体的蛋白质、维生素、氨基酸、微量元素等营养物质会随着透析液的排出而丢失，长期将导致患者机体发生营养不良，而耗伤机体气血及脏腑正气，故辨治应重视扶正以祛邪。临床干预治疗范围可分为保护PD患者残余肾功能和腹膜透析功能、改善胃肠功能紊乱和营养状况、防治心血管并发症和提高患者生存质量的“扶正”方面；抑制微炎症状态、防治腹膜透析相关感染、改善腹膜纤维化及祛除其他PD相关并发症诱发因素的“祛邪”方面。本文拟以既往相关临床研究为基础，从“扶正祛邪”理论角度，对中医药在PD治疗中的临床干预作用略加概论。

1 培扶脏腑正气，提高PD患者生活质量

提高终末期肾病患者生活质量和延长患者生存周期是PD治疗的最终目的。PD虽然能部分排除体内的代谢废物和毒素，但其相关的并发症却严重影响患者的生活质量。PD患者多存在残肾功能丧失、蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting，PEW)和胃肠功能紊乱的状态。中医临床多从健脾化湿、行气和胃、温阳补肾、益气活血多角度辨治，对于提高PD患者生活质量多获裨益。

1.1保护残余肾功能 残余肾功能是指肾衰发生后，部分健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能，其对CRF患者体内毒素和多余水份的清除，以及营养的维持和血压的控制有很大作用。研究表明由于残余肾功能的存在，患者有更好的尿素和肌酐清除率、容量平衡、营养状况、钙磷平衡，从而获得较高的生活质量[9]；尚存在部分残余肾功能的血透患者与完全丧失残余肾功能者相比，其死亡绝对危险值可下降0.44[10]。所以，保护PD患者残余肾功能对于提高患者生活质量，降低死亡率，改善患者预后具有重要作用。胡岚等[11]通过对中医药保护腹膜透析患者残肾功能的Meta分析，纳入12篇研究文献，共 627 例患者，结果表明中医药可以保护腹膜透析患者残余肾功能，提高血红蛋白水平，改善患者生活质量，其中单味药以大黄、黄芪、丹参和虫草制剂应用较多。中药复方在PD中的应用，多以脾肾亏虚为辨证病机，以补肾健脾为治疗法则，临床研究表明保肾片[12]、健脾益肾活血方[13]、补肾健脾方[14]均可保护PD患者残余肾功能，提高患者生活质量。

1.2改善胃肠功能紊乱和营养状况 “脾为后天之本，气血生化之源”，《脾胃论》言“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。腹膜透析造成透析液留置患者腹腔，腹腔内脾、胃、肠等诸多脏器长期浸渍腹水中，水湿之邪侵及诸脏，因脾喜燥而恶湿，易造成湿邪困脾，形成脾虚湿盛证候，临床表现为PD患者的胃肠功能紊乱，是导致PD患者发生营养不良发生的主要因素。“脾主运化、统血和升清”，中医药多从“脾”辨治，健运脾胃以生气血，调节胃肠功能紊乱，改善PD患者营养状况。我们以健脾助运、化湿祛瘀立法，发现具有益气健脾渗湿功效的加味参苓白术散可明显改善 CAPD患者的营养不良状况[15]。临床研究亦表明应用健脾益气法(黄芪、太子参、茯苓、白术、炙甘草等)可有效改善CAPD患者营养状况[16]。脾肾亏虚是PD患者本虚之主要病机，健脾益肾、脾肾同调是辨治法则。雷洋洋[17]应用具健脾益肾功效的扶肾颗粒(黄芪、仙灵脾、当归、丹参、熟大黄等)联合灌肠治疗PD胃肠功能障碍患者，可以有效改善患者胃肠功能，维持蛋白营养状态，保护残余肾功能。临床研究发现以黄芪、山药、熟地、肉苁蓉等组方的健脾益肾方加减治疗PD患者胃肠功能紊乱疗效显著[18]。

1.3提高腹膜透析效能 随着PD患者透析龄的延长，由于腹膜纤维化等因素的影响，腹膜的腹膜溶质转运和超滤功能逐渐下降，表现为尿毒症毒素的蓄积和容量负荷的增加，直接影响PD患者的生活质量。西医主要通过增加透析次数或使用高渗腹透液来提高透析的充分性，带来加重患者经济负担和加速腹膜纤维化等诸多不利影响。而基于对残余肾功能的保护功效，中医药对PD患者具有提高腹膜透析效能的作用。我们[19]通过研究发现人工虫草制剂(百令胶囊)可显著升高CAPD患者尿素清除指数(Kt/V)，提示虫草制剂可提高PD患者透析充分性并改善营养状况。王东[20]应用健脾化湿方(黄芪、白术、丹参、陈皮、山药、茯苓等)联合复方α-酮酸的治疗方案干预PD患者，发现该治疗方案可有效保护患者腹膜功能，延缓残余肾功能下降，其机制与改善患者微炎症状态和抑制腹膜纤维化有关。相关临床和动物研究表明黄芪注射液、参麦注射液及川芎嗪等中药制剂均可提升腹膜透析效能。

1.4防治心血管并发症 心血管并发症是影响终末期肾病和透析患者预后的重要因素， 随透析龄的延长，其发生率逐渐增加，是导致透析患者死亡的主要因素，占我国PD患者死亡总数的40%～50%[21]。中医认为心脾肾气阳亏虚而不能温阳助运，水湿瘀血内结于心脉而水饮凌心所致是PD心血管并发症的发病机制。临证多以行水祛瘀、温阳化气为治法而获效，真武汤、失笑散、瓜蒌薤白桂枝汤等多为常用方剂，常用葶苈子、茯苓、泽泻、桑白皮以利水，桃仁、红花、五灵脂、川芎以活血通络，附子、桂枝、干姜、薤白以温通阳气，病情平稳期可加蛤蚧、胡桃肉以温纳肾气。杨洪涛教授[22]善用扶肾方合真武汤、柴苓汤、失笑散等化裁辨治PD心血管并发症，胸闷气喘伴水肿者，治以泻肺利水，加车前子、大腹皮、泽泻、桑自皮等；心悸心痛者，加熟附子、桂枝、生牡蛎、蒲黄等温阳化瘀。

2 祛除致病因素，延长PD患者生存周期

医圣张仲景言“千般疢难，不越三条”，中医学认为影响PD患者预后的因素，除患者本身正气亏虚的程度外，致病因素的侵袭亦占重要地位。腹膜透析相关感染、腹膜纤维化和微炎症状态是影响PD患者预后的常见致病因素，有效防范和祛除致病因素是提高PD患者生活质量和生存周期的重要治疗原则。

2.1防治腹膜透析相关感染 PD相关感染包括腹膜炎、隧道及出口处感染，其中腹膜炎是PD最常见的并发症和终止透析的主要原因。PD相关腹膜炎的发生除与患者换液操作及换液环境有关外，随透析时间的延长，腹膜防御功能逐渐减退是发生腹膜炎的重要内在机制。中医药通过提升机体的腹膜防御功能对PD相关腹膜炎的防治具有的一定的功效。黄芪具补气升阳、益卫固表之功效，可增强机体非特异性免疫功能、调节体液免疫和促进细胞免疫功能。临床研究显示黄芪注射液加入PD患者的腹透液，可明显提高腹腔巨噬细胞噬菌率、杀菌率及巨噬细胞分泌TNF-α、NO的水平，通过提高PD患者腹腔巨噬细胞功能，增强腹腔局部免疫防御功能，减少腹腔感染的发生率[23]。同样相关中药如丹参注射液、麦冬注射液、穿琥宁注射液及川芎嗪注射液等加入腹透液以增强腹膜防御功能的临床报道时见，但笔者认为从增加腹腔感染的几率出发，中药注射液加入腹透液的治法需慎重，持续性和操作性不强。《素问.经脉别论》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”故应用中药口服制剂以提升机体及腹膜防御功能以防治PD相关腹膜炎实为可行之法。如吴国庆等应用益肾化瘀解毒方干预肾虚浊瘀内停证的CAPD腹膜炎患者，结果显示治疗组患者中医证候积分、高迁移率族蛋白B1、超敏C反应蛋白均较治疗前及对照组显著降低，对CAPD腹膜炎患者的微炎症状态有明显改善效果[24]。

PD相关导管隧道及出口处感染亦是常见，西医除抗感染治疗外尚无有效疗法，很多患者需要外科手术及重新置管治疗。而中医根据其局部红肿热痛的症状，辨证多属热毒蕴结，应用清热解毒功效的中药膏剂外用，对PD相关导管隧道及出口处感染常获痊愈。本院院内制剂治疗阳性疮疡的芙蓉膏，以芙蓉叶、冰片为主药，具有清解热毒之功，笔者用之外敷治疗PD相关出口处感染，获效显著[25]，同时该药对于PD相关导管隧道感染亦有良效。有相关报道应用金黄散软膏外敷，短期内可使PD围手术期导管出口处红肿消退[26]。

2.2改善腹膜纤维化 随着PD患者透析龄延长，腹膜纤维化(peritoneal fibrosis，PF)引起腹膜结构和功能的进行性丧失，导致透析效能下降，发生腹膜超滤和转运功能衰竭，是致使PD患者退出透析的主要原因[27]，已成为临床亟待解决的课题。中医认为PD日久，脏腑功能衰败，气血阴阳俱虚，腹膜失于气阳的温煦和化生，导致痰瘀互结而成癥积，发生腹膜纤维化，临床可借鉴肾纤维化的“肾微型癥积”理论开展辨治[28]。中医药干预PF进程多以扶正祛邪为法则，在健脾益肾的基础上，运用化湿祛瘀、活血通络治法。治疗机制多从抗纤维化的靶点开展研究，主要包括致纤维化因子和通路，其中以干预TGF-β1/Smads通路激活及腹膜上皮细胞间充质转分化为经典途径。国内相关实验研究较多，复方制剂有加味六君子汤以健脾化湿立法，肾疏宁方以疏利少阳立法，“升清降浊胶囊”以升清降浊立法，尿毒康合剂以祛毒活血立法，以上诸方经动物实验研究证实均有抗腹膜纤维化的作用。临床研究认为脾肾亏虚，痰瘀互结是PF的主要病机，应用健脾化痰祛瘀方可有效防治PD 患者腹膜纤维化、保护腹膜功能[29]。我们基于“脾主腹”理论，以健脾助运、化湿祛瘀为法，研究结果表明加味参苓白术散可降低CAPD脾虚瘀浊证患者血清TGF-β1、Fn纤维化指标水平，改善腹膜透析功能，提高腹膜透析充分性[30]。目前临床研究证据较多的是以健脾益肾、祛瘀降浊立法的的中药复方“扶肾颗粒”，该方经多中心RCT研究证实具有抗腹膜透析患者腹膜纤维化的功效[31]。单味中药研究以黄芪、三七、丹参、川芎、大黄、苦参及人工虫草制剂多见，其研究以其中单体成分研究为主，如黄芪多糖、三七总皂苷、丹参酮、大黄素和苦参碱等，通过动物实验研究证实以上单味或单体中药均具有拮抗PF的作用，并探究其作用机制。

2.3防治PD其他相关并发症 腹膜透析是针对终末期肾病的长期治疗过程，由于只能起到部分替代治疗作用，患者会出现多种并发症状，除以上几种主要的并发症外，较为常见的有不安腿综合征、血性腹水、睡眠和情绪障碍、皮肤瘙痒症等。临床研究表明，中医药对以上PD相关并发症均有一定的治疗效果。

不安腿综合征是腹膜透析患者常见并发症，严重影响患者的生活质量。我们基于“治痿独取阳明”理论运用加味参苓白术散联合穴位温灸敷贴治疗PD患者不安腿综合征，发现该中医综合疗法可明显改善患者临床症状和睡眠质量[32]。加味芍药甘草汤由白芍、炙甘草、木瓜、薏苡仁四味药组方，以缓急解痉，化湿和络为治则，对PD患者不宁腿综合征有较好的治疗效果[33]。PD女性患者时常会出现血性腹透液，一般与女性月经周期有关，可自止，但如出血较为频繁，多需从气虚不能摄血辨治，治宜益气摄血，药用八珍汤、当归补血汤合炭类中药、三七粉等加减，并可配合云南白药口服，临床多获效。

尿毒症性皮肤瘙痒症又称慢性肾脏疾病相关性瘙痒是慢性肾衰竭患者常见症状[34]，在PD患者中亦是较为多发和难治的并发症，DOPPS研究显示并发尿毒症性皮肤瘙痒的透析患者较其他透析患者的死亡率升高17%[35]，其发病机制与透析不充分及钙磷代谢障碍等因素有关。目前中医临证多从血(虚)燥生风，湿浊内蕴辨治，常用中药有地肤子、白鲜皮、露蜂房等，外用止痒除湿中药制剂，如临床研究显示解毒止痒外洗方可明显降低PD患者尿毒症性皮肤瘙痒评分，改善瘙痒症状[36]。通过对203 例腹膜透析患者的中医证型相关性研究发现腹膜透析尿毒症瘙痒症患者的皮肤瘙痒程度与阴阳两虚证关联程度最高，发病人数最多，瘙痒评分最高，且随着透析龄的延长，中医证型更趋于向气阴两虚、阴阳两虚两证发展[37]。这为临床从补益扶正，调补阴阳角度对尿毒症性皮肤瘙痒症展开研究奠定了基础。

长期维持性PD患者多存在精神和心理障碍，对患者的生活质量造成严重的影响[38]，其中尤以抑郁症状较常见，在老年患者中发生率高[39]。中医临证从疏肝健脾辨治，研究显示口服四七汤合逍遥散能够改善PD肝郁脾虚型患者阈下抑郁的临床症状，降低汉密顿抑郁量表评分，改善患者抑郁状态，降低腹膜透析阈下抑郁患者向抑郁症的转化率，提高PD患者生活质量[40]。

3 小结

随着我国腹膜透析患者人数的逐年增加，如何提高PD患者的生活质量和生存周期，是目前临床和科研需亟待解决的问题。在加强对患者定期宣教、随访、指导饮食、及时调整患者腹透处方等慢性疾病管理方案的同时，大量临床研究已证实，以扶正祛邪理论为指导，在辨证的基础上应用中医药干预治疗PD患者，对防治PD相关并发症，提高患者生活质量和延长生存周期具有明确疗效。中医药在腹膜透析治疗中的临床应用效果，提示我们中医药对防治现代疾病具有重要意义，在立足中医经典理论的基础上，走中西医结合辨证治疗是未来中医临床治疗学发展的必由之路。