基于影像学特异诊断中耳炎新方法进展研究

赵连辉

中耳炎是常见耳部疾病之一,许多中耳炎患者都是在不自知中患病,症状不明显觉得是小病,直到耳道溢脓、听力下降才就医治疗。儿童患中耳炎治疗不及时,会造成后果严重的听力障碍、语言发展迟缓、学习能力差等。由于日常生活中导致中耳炎的原因很多,很多人对此认知不足,相同症状但不是中耳炎的其他良性病变或恶性肿瘤也时有出现,从颞骨CT 影像学诊断出发,不断探索中耳炎不同类型的影像学特异性诊断方法,对避免中耳炎相似症状误诊具有重要意义。

1 中耳炎定义及分类

1.1 中耳炎定义 中耳炎是指中耳的全部或部分结构出现了炎性病变,以是否引起化脓分为非化脓性以及化脓性两类；以病程长短分为急性和慢性中耳炎。大多发生在黏膜组织的中耳炎,会伴随病情的恶化导致黏膜损伤以及肉芽组织增生［1］；有炎症反应的还会导致骨质破坏及骨质增生的出现,临床上以骨膜受损程度、分泌物性状及患者听力损害程度为主要标准划分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型中耳炎。常规上需要影像学诊断的听小骨有无破坏是化脓性中耳炎临床诊断中的重要观察指标,但骨疡型中耳炎以及胆脂瘤型中耳炎不仅会引发听小骨受损,而且发生率更高且损伤程度更严重,影像学上的高分辨CT(HRCT)因其在多方面、多角度的观察对听小骨受损中的诊断高准确率、在鼓室盖破损情况诊断高准确率(胆脂瘤型中耳炎患者发生鼓室盖破损为常见,单纯型中耳炎和骨疡型中耳炎中较少出现鼓室盖损伤)、观察中耳周围是否存在组织结构变化和受损情况、有助于术中彻底清除病灶的病变部位以及范围,成为中耳炎分型的重要依据。胆脂瘤型中耳炎由于病情发展导致的脑膜炎、脑脓肿或周围性面瘫等并发症,甚至危及患者的生命安全［2］的严重后果,使其临床诊治受到更多学者的关注。

1.2 常见的中耳炎分类

1.2.1 急性中耳炎 常见感冒后患侧耳痛、耳鸣及听力下降等,相关检查可见鼓膜及外耳道深部皮肤充血,鼓膜外凸。行纯音测听检查显示患侧传导性耳聋。

1.2.2 分泌性中耳炎 常有鼻腔、鼻窦及鼻咽部病变出现,儿童还多伴有腺样体肥大、耳内堵塞感、耳鸣、自声增强及听力下降、鼓膜混浊、活动度变差等症状。检查行纯音测听示传导性耳聋,声导抗测听检查示负压型曲线或平坦型曲线；行鼓膜穿刺抽出淡黄色液体。

1.2.3 化脓性中耳炎 在患耳出现间歇或持续性流出脓液、耳鸣、听力下降、头晕、头痛等症状。相关检查发现外耳道内脓液、鼓膜穿孔、残余鼓膜,行乳突CT 检查示中耳乳呈炎性改变。

1.2.4 慢性中耳炎 慢性中耳炎(otitis sup-chronica media)是临床医学常见疾病,多发生于儿童时期曾患有急性中耳炎的人群,在临床上表现为听力下降、耳鸣或者耳流脓等症状。在临床上慢性中耳炎主要分为危险型和非危险型两种,危险型主要是病变发展于中鼓室黏膜层,此种病变治愈效果相对比较好。研究表明慢性中耳炎如果不能及时治疗则会造成严重的并发症,甚至会引起颅内并发症。目前关于慢性中耳炎的形成因素存在多种理论或假说,例如遗传因素、细菌感染、咽鼓管长期功能不良等。当前临床医学对于慢性中耳炎的诊断主要是根据患者病史、临床表现、听力学检查以及颞骨CT 检查。其中颞骨 CT 检查在慢性中耳炎诊断中具有较高的诊断性,尤其是通过颞骨CT检查可以及时发现中耳病变累及情况,因此颞骨CT 成为慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤手术前的一项重要检查。

1.2.5 胆脂瘤型中耳炎 胆脂瘤型中耳炎是由鼓膜或外耳道的复层鳞状上皮,经鼓膜穿孔向中耳腔突出生长所引起的常见多发病。胆脂瘤型中耳炎的临床表现是鼓膜穿孔、耳内反复肿胀等主要症状,诊断需结合患者的临床表现、耳部体征、听力检查、影像学检查多种手段,其中影像学方法能较直观显示出病变的范围、程度以及具体形态特点,所以影像学检查是胆脂瘤型中耳炎诊断中必不可少的常用方法。

2 常规诊断

①首先根据症状来判断,当患者有耳痛、耳闷、耳流脓、听力下降、耳鸣等症状的时候,可能就提示有中耳炎的发生。②根据耳镜的检查,耳镜有普通耳镜和电子耳镜,通过检查会发现耳膜有充血、穿孔或异常分泌物等。③听力的检查,听力有下降,中耳炎多数是传导性的听力下降。④耳部CT,可以观察到中耳的病变范围。

目前相对于用CT 定性诊断中耳炎,在胸腔积液、诊断鉴别肺内结节以及判定脑出血血肿的状态方面,已广泛使用影像学CT 值参考的定性诊断。由于中耳病变的特点以及中耳比较特殊的解剖方式,使得影像学扫描图像层厚较小的病灶,因组织的密度关系导致CT 值会出现误差,且呈正比例变动,两组织临界处密度越大,误差也越大。所以CT 定性诊断中耳炎时,CT 值比较可靠的是发生在鼓窦、上鼓室以及其他部位、软组织影的CT 值＜30 Hu 的单纯型胆脂瘤(病变组织相对单一,鼓窦受到周围影响较小)；有炎性渗出的CT 值负数为多(临床诊断中比较重要的参考数据)；有肉芽组织混合的胆脂瘤取得的CT 值可信度较低,需要多次进行调整取值［3,4］。

中耳病变在常规颞骨X 线检查方法(包括劳氏位、麦氏位法在内)下,由于检测密度、空间分辨率均低、图像清晰度欠差,判断结果不全面且不能获得听骨链等其他细小结构的实际情况；在常规的颞骨CT 检查中,图像质量有改善、空间分辨率仍较低,且骨性结构显示也较为模糊,缺少诊断的实用价值。只有颞骨高分辨能有效提高空间分辨率、图像更为清晰,对中耳的病变范围、部位,以及内部的解剖结构均能较好的显示,为诊断及临床治疗提供参考,为正确测量分析病变组织的CT 值以及不同病变组织的鉴定也提高了非常重要的线索。

HRCT 应用中也存在一些问题,对于面神经管损伤的准确率不高(可能是由于鼓室段面神经管的管壁较远,且周围有软组织覆盖,导致其分辨率下降所致),无法对骨质病变尚未出现典型迹象的化脓性中耳炎进行准确判断［5-7］。

3 影像学特殊诊断有关中耳炎新方法

值得关注的是,随着影像技术的发展,增加了诊断中耳炎的新方法。

3.1 影像学通过解剖参数间关系是否失衡诊断慢性化脓性中耳炎 慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。在临床上主要表现为耳内出现连续性或者间接性流脓、听力下降的症状。相关研究表明慢性化脓性中耳炎发病机理与急性炎症迁延不愈、咽鼓管功能异常以及病变严重等有关,其中更多研究证实其与反复发作的急性中耳炎、幼儿分泌性中耳炎存在一定的关联性。根据影像学研究,颅面测量参数与中耳炎具有相关性,咽鼓管区域在生长发育的过程中由于受到颅低宽度、面部、上颌深度等方面的影响会导致咽鼓管出现异常的症状。因此需要对患者头颅侧位片进行CT 检查,通过确定患者前颅底宽度、上颌深度以及上面高度等参数可以判定预测中耳炎发病。所以影像学可以根据影像参数判断慢性中耳炎发病,其依据就是剖析参数间的关系,一旦影像学参数关系失衡则表明患者出现中耳炎。王林娥等［8］假设中耳复合体及其组成部分相互关联,这种相互关联使得彼此之间在生长发育过程中可以相互“代偿”。在研究中进一步证实了这种复合体关联假设：对照组中ATA 与PCA(r=0.301,P＜0.01)、ATA 与H-SS(r=-0.291,P＜0.05),PCA 与 MA(r=-0.275,P＜0.05)、PCA 与H-SS(r=-0.232,P＜0.05)均具有低度相关性。而病例组中没有发现此种相关,相关性缺失这一特点提示环境、炎症等因素可能对机体结构造成较大影响,以致“失代偿”。

3.2 影像学诊断鼻腔、鼻窦病变,与慢性中耳炎的发生及进展显著相关 中耳炎发病机理与临近器官病变有着内在的关联,例如鼻部或者咽部的慢性病变可能会容易引发慢性中耳炎的反复发作。在临床影像学诊断中,如果颞骨CT 显示出现蝶窦炎、鼻中隔偏曲等单存或者复合病变的影像学改变,则需要重点考虑慢性中耳炎。影像学表现特征为：①下鼻甲肥大,下鼻甲肥大在临床上存在鼻子不通气、患者习惯于张嘴呼吸,因此下鼻甲肥大是慢性中耳炎影像改变的主要特征之一；②上颌窦炎的发病率更高；③伴发蝶窦炎。蝶窦主要位于靠近头颅的正中央位置,蝶窦病变会引起蝶窦上壁、后壁与颅脑重要组织的接触,因此一旦影像学显示患者存在蝶窦炎症,则需要考虑是中耳炎,需要对患者进行听力检查及颞骨CT 检查；④鼻中隔偏曲。鼻中隔偏曲为慢性中耳炎患者颞骨 CT 中鼻部影像学改变的主要表现,鼻中隔偏曲为鼻腔结构异常的一种,患者多伴有鼻气流紊乱、分泌物增多等症状。长此以往,极容易导致慢性中耳炎发生,对患者的生存质量造成影响［9-13］。

3.3 影像学通过对咽鼓管上隐窝结构诊断不同类型中耳炎发病机制 由于中耳长在颞骨中,颞骨位于头颅两侧,主要包括鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突。因此对于骨头病灶的诊断必须要使用颞骨HRCT,也就是我们说的颞骨薄层CT。咽鼓管上隐窝是颞骨中一个狭小的空间,是咽鼓管鼓室口向上越过鼓膜张肌半管隆起朝向鼓室天盖的空间。由于咽鼓管上隐窝所处的特殊位置导致其病变与中耳炎有着内在的相关性。目前我国学术界对于咽鼓管上隐窝结构与中耳炎疾病的相关性研究比较少。因此通过诊断咽鼓管上隐窝对于中耳炎治疗有着重要的意义。对于不同类型中耳炎发病机理的剖析主要是利用颞骨薄层CT,对正常耳和不同类型中耳炎患者咽鼓管上隐窝的影响检查,观察不同类型中耳炎影像参数与正常耳的区别,尤其是要利用CT 测量咽鼓管上隐窝的前后径、垂直径、高度以及齿突长度,以便判断剖析咽鼓管上隐窝在不同类型中耳炎中的具有结构,以此便于指导临床诊断。

研究表明［14］咽鼓管上隐窝是鼓前峡与鼓后峡的重要补充,并且与其共同构成了上鼓室与中鼓室之间的气体通道。而无论何种形式发展而来的胆脂瘤都会侵犯中耳的各个腔隙。颞骨薄层CT 影响学显示,胆脂瘤型中耳炎患者的咽鼓管上隐窝的形态明显要小于正常耳,而且当患者咽鼓管功能不良时,影像学显示咽鼓管上隐窝的形态较小,这样就会导致咽鼓管与上鼓室之间的气体通道功能被关闭,从而影响中耳通气引流系统的功能,最终形成脂肪型中耳炎。因此临床诊断治疗中在慢性中耳炎术前需要进行颞骨薄层CT 检查。原因有二：①通过颞骨薄层CT 检查可以明确咽鼓管上隐窝的病变位置。②在行完璧式鼓室形成术时可以探查并扩大咽鼓管上隐窝的通道,这样有助于构建畅通的气体引流通道,降低脂肪瘤复发的可能性,提高术后康复治疗。

3.4 影像学颞骨CT 优于常规鼓室声导抗测对分泌性中耳炎诊断的重要价值分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病,在临床上表现为听力下降、轻微的耳鸣、耳痛等症状。由于分泌性中耳炎主要是由于咽鼓管堵塞、上呼吸道感染、气压损伤以及细菌感染等因素造成的,因此分泌性中耳炎在任何年龄阶段都有可能发生,其中儿童多见。对于儿童分泌性中耳炎的临床诊断主要是根据其主诉、相关影像检查为主［15-17］。对于成人分泌性中耳炎的诊断则是通过鼓膜穿刺判断患者鼓室是否存在积液,但是在临床上为了提高诊断率,需要借助鼓室声导抗测和颞骨CT 影像检查辅助。王进等［18］研究表明声导抗测试和颞骨CT 影像检查在分泌性中耳炎预测中具有很高的价值,虽然声导抗测试是鼓室积液的特异性曲线,但是如果出现了包括A型鼓室导抗图在内的非B型图或者异型鼓室导抗图时则不能排除鼓室积液,需要借助鼓室压、声顺值等指标进行综合分析。因此颞骨CT 影像检查比声导抗测试的准确性更高。医生通过运用颞骨CT 影像可以显现乳气房积液量的多少,进而实施相同的治疗方案,例如当影像学显示无积液,且听力损失较轻时则可以采取保守治疗,反之采取手术治疗。

3.5 嗜酸粒细胞性中耳炎的影像学特异诊断 嗜酸粒细胞性中耳炎。临床表现双耳中耳腔有大量的黄白色粘稠分泌物。黄白色粘稠分泌物和慢性化脓性中耳炎及分泌性中耳炎都很像,但与后两者的主要区别就是分泌物病理学和细胞学检查分泌物中含有大量嗜酸粒细胞。耳纤维内镜检查具有双耳道及鼓膜充血,左鼓膜前上部光滑隆起,鼓膜紧张部前下穿孔,右鼓膜后部隆起,鼓膜标志不清、息肉样外观特异性。声导抗检查为双耳鼓室图为B 型曲线；纯音听阈测定为双耳混合性聋。实际诊治中,以分泌物中有大量嗜酸性粒细胞浸润为主要标准与分泌性中耳炎或慢性化脓性中耳炎相区分,以是否具有高度粘稠的中耳分泌物对中耳炎常规治疗无效、伴有支气管哮喘、伴有鼻息肉病两种以上标准表现与Churg-Strauss 综合征、嗜酸性粒细胞增多症相区别；颞骨薄层CT 扫描提示双侧中耳乳突炎。以嗜酸粒细胞性中耳炎的主标准、次标准加双侧中耳乳突炎来区别于一般性的中耳乳突炎［19-22］。中耳乳突炎分成单纯型、骨疡型和胆脂瘤型。其中影像学单纯型呈现气化型伴随密度增高导致的黏膜肿胀、骨质增生以及硬化；骨疡型表现为中耳鼓室以及软组织呈现条状散乱分布、相邻骨质模糊、未造成骨质边缘破坏。胆脂瘤型呈现骨质弥漫分布,软组织密度升高,而周围骨质产生硬化并向周围扩散。嗜酸粒细胞性中耳炎容易导致内耳损害,且以高频听力下降为主,个别患者甚至出现突发性耳聋,是近年来耳科临床的一种少见病,成为发现不及时、治疗困难且久治不愈的公认难题。

综上所述,影像学在慢性中耳炎诊断治疗中具有广泛的应用价值,能够有效明确病变特征,准确的预测诊断不同类型的中耳炎,因此在临床治疗中要大力加强影像学检查方案研究,以此提高中耳炎治疗效果,提高患者的生活质量和满意指数。