B超引导下臂丛神经阻滞在桡骨骨折内固定术后镇痛中的应用

李立岩 邓艳

（1 江西省南昌市南昌县中医院麻醉科 南昌 330200；2 武警江西总队医院骨科 江西南昌 330001）

桡骨骨折是临床常见的一种骨折类型，患者临床表现以腕部肿胀、疼痛及手、腕部活动受限等为主[1]。内固定术是治疗桡骨骨折的主要方式之一，疗效确切，但术后仍有部分患者被疼痛所困扰，对预后不利[2]。因此，如何提升桡骨骨折内固定术后镇痛效果是目前临床研究的热点。臂丛神经阻滞是桡骨骨折患者常用的一种麻醉镇痛方式，具有麻醉效果好、操作简便、镇痛效果好等优势，备受好评[3~4]。既往臂丛神经阻滞常采用神经刺激法、体表标志等方式进行定位，但受患者依从性、麻醉医师经验等因素的影响，麻醉镇痛效果不佳[5~6]。近年来，随着超声技术不断发展，B超引导下臂丛神经阻滞被逐步应用于多种骨折内固术治疗的术后镇痛中，可实现精准定位，效果较好[7]。本研究探讨B超引导下臂丛神经阻滞对桡骨骨折内固定术患者镇痛效果、麻醉效果、血流动力学、炎症反应及并发症等的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南昌县中医院2019年11月至2021年10月收治的60例桡骨骨折行内固定术治疗的患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与研究组，各30例。对照组男21例，女9例；年龄28~67岁，平均（42.54±4.35）岁；平均体质量指数（23.14±2.28）kg/m2；骨折至手术时间1~5 d，平均（3.25±1.36）d；美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级、Ⅱ级分别为13例、17例。研究组男19例，女11例；年龄26~69岁，平均（42.03±3.88）岁；平均体质量指数（23.36±2.15）kg/m2；骨折至手术时间1~6 d，平均（3.11±1.38）d；ASA分级：Ⅰ级、Ⅱ级分别为12例、18例。两组年龄、性别、ASA分级、体质量指数及骨折至手术时间等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南昌县中医院医学伦理委员会批准（批准文号：JZFYYLL20200420007）。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：符合桡骨骨折诊断标准[8]，且经CT等检查确诊者；具备内固定术治疗指征，择期行内固定术治疗者；对本研究内容知情，且签署同意书者；依从性良好者；骨折至手术时间＜7 d者；ASA分级为I~Ⅱ级者。（2）排除标准：妊娠及哺乳期妇女；开放性骨折患者；合并恶性肿瘤、严重心脑血管疾病及肝肾功能异常者；入组前1个月内使用过镇痛药物者；合并凝血功能、免疫系统、神经系统及认知功能障碍者；对本研究麻醉药物过敏者；穿刺部位感染、颈部畸形者。

1.3 麻醉方法 两组均采用臂丛神经阻滞，术前8 h禁食水，并持续监测血压、血氧饱和度等指标。给予2%异氟烷（国药准字H19980141）辅助麻醉。采用5%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20203032）+1%盐酸利多卡因注射液（国药准字H14023221）穿刺麻醉。在此基础上，对照组采用神经刺激器穿刺定位，初始电流设置为1.0 mA，于锁骨中上方10 mm处垂直穿刺进针，待穿刺针接近臂丛神经时，神经支配区域肌肉受针尖刺激，出现节律性收缩，将电流降低至0.3 mA，肌肉无收缩时注入麻醉药物。研究组采用B超引导下穿刺定位，选用GE-VENUE-40彩色多普勒超声仪，探头频率10 MHz，扫描胸锁乳突肌外侧缘，确定臂丛神经和血管后，在探头引导下进行穿刺进针，注入麻醉药物，持续观察药物扩散情况，确保目标神经被麻醉药物所包绕。

1.4 观察指标（1）麻醉相关指标。统计两组阻滞起效、镇痛维持及恢复室停留时间。（2）血流动力学。记录两组切皮前（T0）、切皮后10 min（T1）、切皮后30 min（T2）及术毕（T3）心率（HR）及平均动脉压（MAP）。（3）炎症反应。分别采集两组T0、T3、术后24 h（T4）静脉血4 ml，离心处理后收集血清，采用ELISA法检测两组白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）水平。（4）镇痛效果。分别于术后4 h、8 h、12 h及24 h时采用数字疼痛评分（NRS）对两组镇痛效果进行评估，分值0~10分，评分低镇痛效果好。（5）并发症发生情况。统计两组呼吸困难、气胸、血肿等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0软件处理数据。计量资料（麻醉相关指标、HR、MAP、血清IL-6、IL-10及NRS评分）以（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较T0时，两组HR、MAP水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1~T3时，两组HR、MAP水平较T0时显著上升，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

注：与T0时比较，*P＜0.05。

MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3对照组研究组组别 n HR（次/min）T0 T1 T2 T3 30 30 t P 77.03±2.69 77.15±3.01 0.163 0.871 86.26±3.11*81.25±2.62*6.748 0.000 90.54±3.36*83.41±3.12*8.517 0.000 85.11±3.25*80.45±3.24*5.562 0.000 83.45±3.26 83.69±3.45 0.277 0.783 98.51±4.15*90.45±3.66*7.978 0.000 106.54±5.11*95.53±4.03*9.266 0.000 102.54±5.06*86.57±3.69*13.967 0.000

2.2 两组炎症反应指标比较T0时，两组血清IL-6、IL-10水平无显著性差异（P＞0.05）；T3~-T4时，两组血清IL-6、IL-10水平较T0时显著上升，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症反应指标比较（ng/L，±s）

2.3 两组镇痛效果比较 研究组术后4 h、8 h、12 h 及24 h时NRS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组NRS评分比较（分，±s）

表3 两组NRS评分比较（分，±s）

组别 n 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h F P对照组研究组30 30 117.274 74.962 0.000 0.000 t P 4.51±0.56 3.43±0.52 7.741 0.000 3.62±0.53 2.95±0.46 5.229 0.000 3.05±0.47 2.43±0.44 5.275 0.000 2.52±0.41 2.01±0.38 4.997 0.000

2.4 两组麻醉相关指标比较 研究组阻滞起效及恢复室停留时间短于对照组，镇痛维持时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组麻醉相关指标比较（min，±s）

表4 两组麻醉相关指标比较（min，±s）

组别 n 阻滞起效 镇痛维持 恢复室停留对照组研究组30 30 t P 6.52±1.17 5.01±1.25 4.831 0.000 411.05±30.26 446.62±35.03 4.197 0.000 30.56±3.25 25.45±2.62 6.705 0.000

2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为3.33%，低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来随着交通工具的增多及建筑行业的发展，我国桡骨骨折发生率不断上升，桡骨骨折是前臂损伤常见的骨折类型之一，多由暴力导致[9]。由于桡骨是腕关节的主要构成部分，因此在治疗桡骨骨折的同时要注意恢复腕关节功能。桡骨骨折通常需要进行内固术治疗，手术时多采用臂丛神经阻滞麻醉，由于肌间沟径路标志清晰，且解剖关系稳定，因此臂丛神经阻滞麻醉效果及安全性均较好，且费用较低，已成为多种骨折手术麻醉的首选[10~13]。与全身麻醉比较，臂丛神经阻滞麻醉不仅对患者循环系统的影响较小，有利于保证自主呼吸，且术后苏醒较快。既往臂丛神经阻滞麻醉的定位穿刺多由麻醉医师凭借解剖定位或者穿刺针盲探定位，但受到解剖定位差异、个人差异及麻醉医师经验等的影响，定位穿刺成功率不高，容易诱发气胸、神经损伤等并发症，还有部分患者需反复穿刺，增加痛苦[14~15]。由此可见，提高臂丛神经阻滞麻醉定位穿刺的准确性，有利于减少相关并发症，提升麻醉效果。

近年来，随着超声技术的不断进步，B超引导下定位穿刺被逐步应用于臂丛神经阻滞中，可有效提升麻醉效果，优势显著。本研究结果显示，研究组阻滞起效及恢复室停留时间较对照组短，而镇痛维持时间较对照组长，HR、MAP水平及NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示B超引导下臂丛神经阻滞在桡骨骨折内固定术后镇痛中的应用效果较好，可有效维持血流动力学稳定。分析原因在于，B超下可清晰、准确显示臂丛神经分布、走向及周围组织关系等情况，在穿刺时可动态监测进针深度及方向，并根据图像调整进针角度、方向及深度，防止损伤血管及周围神经组织。同时，在B超引导下可准确、迅速将麻醉药物注射至臂丛神经周围，并可观察到麻醉药物扩散情况，随时调整，确保麻醉药物浸润目标神经，进而提高镇痛效果。

临床发现，手术及麻醉均会造成患者致炎因子水平上升，进而影响手术及麻醉效果[16]。IL-6、IL-10均是典型的致炎因子，可有效反映机体炎症反应程度。本研究结果显示，T3~T4时，两组血清IL-6、IL-10水平均较T0时显著上升，但研究组上述指标低于对照组（P＜0.05），表明B超引导下臂丛神经阻滞可减轻桡骨骨折内固定术患者炎症反应，有利于提升麻醉效果。另外，本研究结果显示，研究组并发症发生率为3.33%，低于对照组的26.67%（P＜0.05），证实B超引导下臂丛神经阻滞在桡骨骨折内固定术后镇痛中应用具有良好的安全性。综上所述，B超引导下臂丛神经阻滞在桡骨骨折内固定术后镇痛中的应用效果较好，可有效维持血流动力学稳定，减轻炎症反应，镇痛时间较长，且并发症少，优势显著。