门诊中药饮片处方分析与合理用药探索

冷迪斯

（中国气象局医院药剂科 北京 100081）

中药处方是在中医理论指导下，根据望、闻、问、切“四诊合参”的中医整体观念，通过患者症状及体征辨证分析病情，选择对应的药物及用量，再按照一定的组方原则开具的药方[1]。中药处方具有组成复杂、辨证相对精准等特点，根据中医辨证论治的理念，结合“君臣佐使”的配伍原则进行配药，故中药处方一般由几种至几十种药物组成[2~3]。门诊作为医院面向大众的一个重要窗口，也是医患实现有效交流的主要服务窗口。由于门诊医师所开具中药饮片处方数量较多，处方的用药合理性、规范性及安全性对临床中药治疗疗效具有直接影响[4~5]。另外，中药饮片处方不合理使用还可对患者的机体造成伤害，甚至引起医疗纠纷。中药饮片处方合理用药点评，可约束医院临床用药与规范用药行为，达到安全、有效的用药目的[6]。本研究通过分析中国气象局医院门诊中药饮片处方探索分析合理用药方式。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析中国气象局医院2020年1月至2021年12月收治的16 945例门诊患者的临床资料，每例患者均对应1张处方，共16 945张处方。其中男9 371例，女7 574例；年龄2~90岁，平均（47.41±18.45）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准[伦审（2020084）号]。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：为门诊开具中药饮片处方，临床资料完整。（2）排除标准：因破损、残缺而无法辨识的处方；非中药饮片处方，如颗粒剂、丸剂、胶囊剂、膏方；非内服药方，如外洗、坐浴、灌肠等；单味药独立包装处方。

1.3 分析方法 以《中华人民共和国药典2015版》[7]、《医院处方点评管理规范（试行）》[8]、《中药饮片调剂技术规范专家共识（2021年版）》[9]等为参考依据，采用Excel软件处理数据，统计门诊中药饮片处方类别（公费医疗、医保、自费处方）、处方药味数、不合理处方科室分布情况，分析总结不合理处方类型。

1.4 观察指标 参照相关标准对处方进行点评，并筛查出不合理的处方，主要包括诊断不规范（诊断缺失、疾病名称不规范、无证型、用药不符合），药物使用有误（配伍禁忌无双签字、剂量错误、服用方式错误、煎服方法不正确）及书写不规范（药物排列未按“君臣佐使”特点、前或后记书写不完整、中药名书写不规范、脚注不规范、处方超7 d用量未注明理由）。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0软件与Excel软件处理数据，计数资料用%表示。

2 结果

2.1 中药饮片处方使用情况统计2020~2021年，我院中药饮片处方普遍呈增长趋势，其中3月与4月增长率最高，分别为133.63%和130.84%；10月与12月增长率最低，分别为0.15%和0.00%；总增长率为36.50%。见表1。

表1 2020~2021年中药饮片处方使用情况统计

2.2 门诊中药饮片处方类别统计16 945张门诊中药饮片处方中，以公费医疗占比最高，为42.21%；其次为医保及自费处方，分别占比30.94%和26.85%。见表2。

表2 门诊中药饮片处方类别统计

2.3 门诊中药饮片处方药味数统计16 945张门诊中药饮片处方中，11~20味的处方占比最高，为43.82%，其次为21~30味，占比31.44%。见表3。

表3 门诊中药饮片处方药味数统计

2.4 门诊中药饮片处方不合理类型统计16 945张门诊中药饮片处方中不合格处方3 313张，不合格率为19.55%。不合格类别包括诊断不规范（诊断缺失、疾病名称不规范、无证型、用药不符合），药物使用有误（配伍禁忌无双签字、剂量错误、服用方式错误、煎服方法不正确）及书写不规范（药物排列未按“君臣佐使”特点、前或后记书写不完整、中药名书写不规范、脚注不规范、处方超7 d用量未注明理由），以药物排列未按“君臣佐使”特点占比最高，其次是诊断无证型，占比最低的是服药方式错误。见表4。

表4 门诊中药饮片处方不合理类型统计

2.5 门诊中药饮片不合理处方科室分布情况统计门诊中药饮片处方以中医科最多，占比44.93%，其次是理疗科、康复科、诊疗内科、外聘专家，占比分别为23.92%、16.87%、8.01%、3.79%。见表5。

表5 门诊中药饮片不合理处方科室分布情况统计

3 讨论

相比西医，中医药方治疗具有不良反应较少，且大部分不良反应患者可耐受等特点，利于确保临床治疗有效性及安全性[10]。门诊作为医患之间直接、有效沟通的渠道，由于接触患者较多且开具的处方类型广泛，难免存在一定不合理的处方开具情况[11~12]。因此，统计分析临床中药饮片处方的不合理情况，是采取有效解决措施的先决条件，这对提升处方质量、保证临床用药有效性及安全性具有重要意义。

分析本研究结果出现的原因：（1）诊断不规范。诊断缺失：临床诊断缺失主要是由于门诊医师因录入疏忽，缺乏责任心导致遗忘填写具体的诊断说明。疾病名称不规范：临床门诊中，疾病名称不规范主要是受到西医病名的影响导致在诊疗过程中仍会取西医病名，如常见的感冒、高血压、糖尿病等不规范的疾病名称[13]。诊断无证型：我国中医学中有多种病症尚无证型分类，且一种病症可能涉及多种证型，增加了临床确诊的难度。如感冒可归属为“风寒、风热”范畴，加以虚证、实证等，若未对证用药则可影响疗效，甚至加重病情的严重程度。煎服方法不正确：煎服包含先煎、后下、另煎、煎汤带水等特殊方法，如薄荷、砂仁等药物需要后下；牡蛎、石膏等需要先煎[14]。（2）方中出现反药无双签字。虽然有学术杂志中对于十八反、十九畏产生毒性存在异议，但目前新版药典并未明确，门诊处方出现反药，需严格按照医师双签字后方可调剂的原则执行。（3）书写不规范。未按“君臣佐使”特点：“君臣佐使”是我国传统中医方剂学配伍的重要原则，其中君药为针对患者的主证治疗的主药，臣药为针对主证治疗的辅药，佐药多为辅助君臣的佐助药物，或制约药物配伍副作用的佐制药物，使药多为调和药物，遵循此配伍原则则可保证药物疗效[15]。处方超7 d用量未注明理由：《处方管理办法（试行）》中规定医师依据急3慢7行动不便14 d的原则开具处方，但本研究发现，处方超7 d用量未注明理由的现象仍大量存在，可能与学习培训不到位有关。临床可通过加强门诊的培训学习，明确按照开具处方原则执行。中药名书写不规范：由于门诊患者相对较多，加之中药药材数量种类繁多且个别字体难以书写，导致门诊医生开具的药方易出现简写或同音字代写等情况。脚注不规范：脚注书写不规范会对中药调配带来困难，部分药师在抓取药物时则会出现疑问、无法确定等情况。（4）用药味数。我国古籍中的处方药味多小于10味，且药味数量越少则可反映中医辨证的精准度及处方组方的严谨性。本研究结果显示，11~20味的处方占比最高，其次为21~30味[16]。结果提示临床门诊仍存在用药味数过多的情况，可能是由于医生辨证施治缺乏精准度或误认为药味过多可提高疗效所致。针对以上统计内容，对门诊中药饮片处方合理用药建议如下：（1）定期对中药饮片工作的不合理现象进行汇总统计并及时给予合理的干预，在规范中药饮片处方及用药合理性时需要将结果反馈给处方医师，从源头进行合理改善。（2）应加强对临床中医师的专业培训工作，可开展病历、学术等针对性的处方讨论，在提高医师专业知识的同时还可达到保证安全、合理用药的目的。（3）优化医院信息（HIS）系统，将所有涉及“十八反、十九畏”的相关问题均输入至HIS系统中并予以警报设置提醒，在医生开具药方时若违反相关问题则出现对应提示。

我们通过对2020年1月至2021年12月的门诊中药饮片处方分析，了解就诊人群年龄及结构分布，指导建立主导服务模式与体系。依托数据分析，对于稳步增长的月份提前进行药物储备，保证临床药物使用。对于相关科室不合格处方分布情况，进行重点指导与纠偏。对于普遍存在的不合理的现象，开展门诊医师中药饮片处方的学习及培训，提高门诊医师的专业能力。针对性筛选出的大处方、重点医师的巨额处方，向院内汇报，约束和规范医师合理用药，让监管更严格，覆盖面更全面，从而保证临床用药的安全性及合理性。