穴位贴敷联合四君子汤合四逆散加减治疗肝郁脾虚型失眠的临床疗效观察*

乔赟 熊鸣峰 王利勤 朱瑞芳 王腾宇

（1江西中医药大学2020级硕士研究生 南昌 330006；2南昌大学第一附属医院治未病中心 江西南昌 330006；3中日友好医院江西医院 南昌 330006；4江西省南昌市洪都中医院 南昌 330006；5江西中医药大学2021级硕士研究生 南昌 330006）

在经济高速发展的当代社会，科技发展使得人们的生活水平显著提升，随之而来的便是工作压力以及日常生活压力的增加。据统计学结果显示，近年来各种疾病的发病率日益升高，精神类疾病占据较大比重，失眠是其中最常见的疾病之一。在一项对成年人失眠情况的研究报道中发现，成年人失眠患病率高达14.5%，女性占18.1%，男性占10.3%，女性明显高于男性，同时发现失眠患病率会随着年龄的增长而增加，而65岁及以上年龄时患病率高达23.3%[1]。在针对失眠发病率和影响因素的一项国际调查中发现有11.3%的人被诊断为失眠，这意味着失眠问题已被世界瞩目，发展为全球性问题，为提高人们的生活质量及身体健康，改善、治疗失眠刻不容缓[2]。失眠是一种常见睡眠障碍性疾病，虽有着正常的睡眠环境和睡眠时机，但睡眠时间和睡眠质量未能达到正常需求，且影响第二天的社会活动。一般表现为入睡较困难、睡眠时间短、睡眠深度不足以及多梦易醒等，是神经科第二大疾病，仅次于头痛。严重失眠会诱发一系列精神及心脑血管类疾病，有研究表明长期失眠是引发多种肿瘤最主要的危险因素之一[3]。引起失眠的主要病因有心理因素如紧张、焦虑、抑郁等不良情绪等；生理因素如年龄、性别、体质等；药物因素如长期服用抗高血压药、抗抑郁药、抗心律失常药等；生活行为因素如喝浓茶、咖啡、吸烟、饮酒等；这些致病因素会导致体内下丘脑-垂体-肾上腺轴、多巴胺、5-羟色胺等中枢神经递质因子和褪黑素、前列腺素D2等激素调节因子发生紊乱，引起失眠[4]。现代医学对失眠的治疗主要包括心理、药物以及物理治疗，其中药物治疗见效快，因此临床常以药物治疗改善症状为主，常用药物主要有抗抑郁类、褪黑素受体激动药以及苯二氮卓类等，其虽有疗效但容易产生耐药性，对人体会有一定的损害。中医在《黄帝内经》中称之为不寐，即“目不暝”，总体病机为阳盛阴衰、阴阳失交、阳不入阴，此外还包括营卫失调、脏腑失调、邪气入侵等[5]。其主要病位在心，但与肝脾肾等脏腑密切相关，治疗方面包括疏肝、健脾、滋肾、宁心。中医针对失眠有汤剂、按摩、针刺、艾灸、穴位贴敷等治疗方法[6~7]。与现代医学药物治疗相比较，中医治疗在失眠方面发挥了显著优势，具有安全、简便、有效、无副作用且经济实用等特点。本研究采用穴位贴敷联合四君子汤合四逆散加减治疗肝郁脾虚型失眠，探究该方案对患者的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年9月至2021年2月南昌大学第一附属医院治未病中心收治的60例证属肝郁脾虚型失眠患者，按照1:1随机分为对照组和观察组。对照组30例，男14例，女16例；年龄20~75岁，平均年龄（44.00±10.33）岁；病程2~8个月，平均病程（5.00±1.63）个月。观察组30例，男12例，女18例；年龄20~75岁，平均年龄（46.67±12.80）岁；病程2~8个月，平均病程（4.90±1.64）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《中国失眠障碍诊断和治疗指南》中的诊断标准[8]，入睡困难、难以维持深睡眠，伴有日间功能损害如白天感觉疲倦或缺乏精力，并且伴有注意力、专注力或记忆力下降，以及情绪不稳定等表现。

1.2.2 中医诊断标准符合《中医内科学》[9]中不寐的诊断标准：睡眠差易醒，醒后不寐，连续3周以上，严重者彻夜不眠伴有头昏、健忘、多梦、心悸，常有饮食不节、情志失常或劳倦病史。以及符合《中药新药临床指导研究原则》[10]中肝郁脾虚型的辨证标准：主症为失眠、睡眠质量差，伴有情绪不稳定或抑郁或烦躁，脘痞纳呆食少，喜太息，乏力，舌质淡，舌体胖，苔白或腻，脉弦细等肝郁脾虚型证候。

1.3 纳入标准符合《中国失眠障碍诊断和治疗指南》中失眠的相关诊断标准；符合《中医内科学》以及《中药新药临床指导研究原则》中肝郁脾虚型不寐的诊断标准。

1.4排除标准 合并严重心肝肾脏器功能衰竭性疾病者；合并严重精神及心理障碍者；合并严重内科疾病、恶性肿瘤、正接受放化疗、感染或外伤者；长期服用镇静类药物或精神活性药物者；对本研究配合依从性差，不能按时服药和穴位贴敷者；有皮肤性疾病或中药外用皮肤过敏者；哺乳期或妊娠期妇女。

1.5 治疗方法 对照组给予四君子汤合四逆散加减治疗。方药组成：当归8 g，黄芪20 g，郁金10 g，鸡内金30 g，赤芍12 g，白芍30 g，太子参18 g，茯苓20 g，石韦30 g，白茅根30 g，金钱草30 g，海螵蛸18 g，砂仁3 g等，14剂，水煎口服，1剂/d，早晚两次分服。煎煮方法：煎煮前需用冷水或温水浸泡20~30 min，加水量宜超过中药饮片液面2 cm；大火煮沸，然后小火慢煎30 min；煎煮两次，合并药液，早晚各1次。煎煮注意：煎煮前不宜清洗，避免药材成分流失；尽量使用砂锅、陶锅，忌用铁锅、铝锅以免发生化学反应。观察组在对照组基础上加用穴位贴敷治疗。贴敷药物组成：茯神10 g，白术10 g，陈皮10 g，半夏12 g，山楂15 g，党参15 g，当归8 g，夜交藤10 g；制作方法：将上述药物研磨粉碎，加醋调成糊状，加至专用的穴位贴敷胶贴中以备用。贴敷穴位：内关、安眠、太冲、天枢、合谷、三阴交。注意事项：贴敷时间为6~8 h；贴敷过程中出现胶布脱落应及时更换；出现皮肤微红为正常现象；穴位贴敷部位应交替使用，不宜连续贴敷；贴敷结束后避免受风寒。两组均治疗一个疗程，每个疗程4周，之后观察疗效。

1.6 观察指标 （1）临床疗效：将临床疗效分为3个等级，显效、有效和无效。显效：治疗后自觉失眠症状得到明显改善且每晚卧床即可入睡，睡眠时间≥6 h；有效：治疗后自觉失眠症状改善不明显，每晚卧床后30~60 min方可入睡，睡眠时间为5~6 h；无效：治疗后失眠症状没有得到改善或较前加剧，彻夜不眠。总有效率=显效率+有效率。（2）匹兹堡睡眠质量评定：匹兹堡睡眠质量指数（PSOI）评分量表用于评定受试者近1个月的睡眠质量，由7个项目组成，每项计3分，总计21分，评分越高睡眠质量越差。分4个等级，较佳：0~5分；还行6~10分；一般：11~15分；很差：16~21分。（3）中医证候积分评定：根据肝郁脾虚型失眠中医症状分级量化评价标准评判，包括夜寐不安、神昏、腹胀、胁痛、黄疸、腹泻（便溏）、便秘、纳呆、恶心呕吐、汗症、水肿等症状，分为4个等级：正常、轻度、中度、重度，分别计0、1、2、3分，总分33分；等级越高分数越高，症状越严重。

1.7 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件分析处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后PSQI评分比较 治疗后，两组PSQI评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后PSQI评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后PSQI评分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后观察组对照组30 30 t P 16.47±1.75 16.20±1.72 0.603 0.549 6.03±3.43 9.26±5.46 2.744 0.008

2.3 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗后，两组中医证候积分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

组别 n 治疗前 治疗后观察组对照组30 30 t P 15.50±1.15 15.47±1.41 0.090 0.928 4.23±1.50 7.00±1.19 7.924 0.000

3 讨论

失眠关键病位在心，与肝脾等脏腑密切相关。心舍脉，脉舍神，为五脏六腑之大主，总领精神情志、思维活动，与睡眠联系紧密。与失眠关系最密切的脏腑为肝、脾。根据五行生克顺序，肝病影响到心所致的失眠为母病及子。肝藏血，血舍魂，当肝藏血功能正常，魂有所归，睡眠就会正常；此外肝还是人体最主要的新陈代谢器官，所以疏肝可加强其代谢功能，以防血脂、血糖、尿酸等沉积于血液中，影响睡眠。若脾病影响到心即子病及母。脾为气血生化之源，可生血统血，调血是治疗失眠过程中最主要的环节，血液来源充足、运行正常后机体才能达到阴平阳密的健康状态。所以根据虚则补其母、实则泻其子的原则，治疗失眠最关键在于疏肝健脾，肝气郁滞则疏肝行气，脾气不足则健脾益气生血[11]。本研究以四君子汤合四逆散为原则进行加减化裁，四君子汤是治疗脾胃气虚的基本组方，四逆散是疏肝行气基本方，二方合用共奏健脾疏肝之效，以调失眠。失眠与气血不平衡密不可分，因此用当归补血，黄芪补气，黄芪量大于当归，取当归补血汤补气生血原理，二药合用以生后天气血。砂仁等健脾化湿行气，可推动药力入脾经，脾气以升为健可带动气血上荣脑窍，改善脑动脉供血不足，清阳上升则失眠可愈，补气药配伍行气药实现通补的作用。郁金一则性凉走胆经，可清泻肝胆所郁之火，二则可直接作用于心脏，有清泻心火的作用；金钱草清热解毒专走胆经，引药力归胆囊，清胆囊所积之火，为本方中引经药。肝失疏泄会造成胆汁流通不畅，日久郁而化火扰动心神，引起失眠。肝郁化火实际上就是指肝解毒功能差和胆汁流通不畅导致代谢产物的堆积，有研究表明，胆汁酸在疏肝解郁治疗失眠的过程中可起到信使的作用，作为治疗失眠的基础物质之一[12]，因此疏肝利胆法也是治疗失眠的一种常用方法。鸡内金、石韦、白茅根等皆有通利的特性，作用下焦，可引热下行，将肝胆之火从小便分消出去。胆汁流通不畅反流入胃，刺激胃黏膜分泌胃酸造成胃窦溃疡糜烂，胃不和则卧不安，因此加海螵蛸制酸止痛，处理胃酸，消除炎症因子调理睡眠，现代医学也表明海螵蛸有消炎作用，对黏膜有较好的保护作用[13]。赤芍清肝热，白芍养肝阴，肝是体阴用阳之脏，补泻同时施以调肝疏泄加强肝解毒功能。全方疏肝行气、健脾益气、养血安神根据母子相生原则调理心神，共奏除烦安神之功。

穴位贴敷主要是通过刺激体表穴位，将能量通过“穴位-经脉-脏腑”通路传至相应脏腑，是一种常见的中医治疗方法。经络系统由经脉、络脉、连属部分组成，穴位是经脉的节点，通过穴位贴敷可加强体内各脏腑以及体内与体表的联系。经脉系统就像是信号通路一样，将人体各个部分关联起来，是组成人体不可缺失的一部分，是全身气血运行的通路，经络的生理功能称为“经气”，穴位贴敷可强化经气的功能，加速经气运行。《灵枢·海论》指出：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”在经络系统的联络沟通作用下，人体的五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨等组织器官保持着相对的协调与统一，完成正常的生理活动。现代医学研究已经证实经络的存在性，有报道认为经络是细胞群、体液、组织液之间交换能量的通路，并且形成低电阻、神经信息和生物电信号的网络丛群。穴位贴敷治疗疾病主要通过经络运行来实现，在治疗失眠过程中起到引药入经加强疗效的作用，在所选经脉上精准定位选穴，再通过穴位传感将能量传至经脉，经脉再传至脏腑，达到治疗失眠的最佳效果[14]。此外，穴位贴敷通过经络刺激相应脏腑，在内服中药汤剂后，可助药力走向对应脏腑，提升药物归经的效果。贴敷药物主要包括茯神、白术、陈皮、半夏、山楂、党参、当归、夜交藤，主要功效有健脾益气、养心安神。根据肝郁脾虚型不寐病位特点，主要在手少阴心经、手厥阴心包经、足太阴脾经、足厥阴肝经上选穴。内关：为手厥阴心包经腧穴，理气作用较强，穴位贴敷可引药力入心包以调理心气、疏导气血，具有安神助眠作用；同时内关又是本经络穴，可加强内在表里脏腑的联系，联络于手少阳三焦经，可治疗中焦脾胃病症；此外内关为八脉交会穴，通阴维，阴维会期门（肝之募穴），故内关可平肝疏肝。因此对于肝郁脾虚型不寐内关为一要穴。太冲：为足厥阴肝经腧穴，擅长通行肝气、调节郁滞，穴位贴敷引药力入肝以养血助睡眠，具有疏肝解郁、行气止痛、平肝熄风、降逆止呕的作用[15]。心主血脉、脾主运化都依赖于肝之疏泄功能，肝疏泄正常，则气血流动正常，脾胃运化不滞；此外太冲也是本经原穴，为原气所居之处，也体现了太冲在疏肝理气方面的重要性。天枢：为足阳明胃经腧穴，具有调气和中、健脾益气作用[16]。一则天枢为手阳明大肠经的募穴可治疗针对脾失运化所形成的积滞类疾病，帮助脾胃运化；二则阳明为多气多血之经，天枢可助脾胃生化气血，气血充盈则脉道通利，肝可藏血养魂，心可藏脉舍神，不寐可愈。三阴交：为足太阴脾经腧穴，与足厥阴肝经、足少阴肾经相交，肝脾肾同调，具有养阴养血、柔肝健脾滋肾的功效[17]；合谷：为四总穴之一，治头面部疾病，穴位贴敷可引药力上行入脑安神；安眠：为经外奇穴，具有安神助眠的作用，主治心神类疾病包括失眠、头痛、眩晕、心悸、癫狂等，配合使用可以改善睡眠质量，延长睡眠时间。综上所述，观察组治疗总有效率高于对照组，PSOI以及失眠肝郁脾虚证中医证候积分也优于对照组，这提示相比于单纯应用四君子汤合四逆散加减，穴位贴敷联合四君子汤合四逆散加减治疗肝郁脾虚型失眠治疗肝郁脾虚型失眠临床疗效更好，值得临床应用推广。