前十字韧带撕裂伴外侧半月板后根部损伤患者高度轴移的影响因素

董加纯 袁堂波 蔡大卫 覃健

临床上，半月板损伤为前十字韧带撕裂患者常见合并损伤，而外侧半月板后根部损伤则是外侧半月板后角在距离骨性附着点10 mm以内止点撕脱性或放射性撕裂损伤，表示患者胫骨与外侧半月板之间连接结构出现损伤[1]。外侧半月板后根部通过股骨韧带与内侧髁相连接，因而半月板的股骨韧带为半月板后根部结构重要组成部分[2]。研究指出，在前十字韧带撕裂患者中，前十字韧带重建术前轴移实验阳性患者不仅术后主观满意度较低，且膝骨关节炎发生率明显高于轴移试验阴性患者[3]。本研究分析前十字韧带撕裂伴外侧半月板后根部损伤患者高度轴移的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月-2021年12月南京医科大学附属逸夫医院收治的70例前十字韧带撕裂伴外侧半月板后根部损伤患者的临床资料。70例患者中，男53例，女17例；年龄19～57岁，平均（28.61±7.45）岁；受伤至手术时间5 d～2年，平均（10.29±2.56）周；受伤部位：左侧34例，右侧36例。纳入标准：（1）病情均得到明确诊断，且一般资料齐全；（2）均接受前十字韧带重建术治疗，术前行轴移试验；（3）年龄18周岁以上；（4）入组前均无膝关节手术史。排除标准：（1）伴有内侧副韧带、后外侧角或后十字韧带损伤；（2）伴有ramp其他类型半月板损伤；（3）Outerbridge分级为Ⅲ级或Ⅳ级的膝骨关节炎；（4）伴有多发性关节松弛；（5）外侧胫骨平台后倾角在10°及以上。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，并经医院伦理委员会研究同意。

1.2 方法

由专人通过医院电子病历系统收集患者的人口学资料、关节镜及影像学检查等详细资料，包括年龄、性别、体重指数、受伤部位、半月板是否外突、半月板股骨韧带完整情况、受伤时间、外侧半月板后根部损伤程度、术前轴移试验结果、术前KT-1000侧侧差值等。（1）轴移试验：术前于麻醉下进行轴移试验，根据国际膝关节文献委员会中的分级标准对患者轴移试验结果进行评价，0级为正常，Ⅰ级为滑动复位，Ⅱ级为跳动复位，Ⅲ级为绞索半脱位，其中0级+Ⅰ级为低度轴移，Ⅱ级+Ⅲ级为高度轴移[4]。（2）术前KT-1000侧侧差值：术前于麻醉下进行KT-1000侧侧差值测量，根据国际膝关节文献委员会中的分级标准，KT-1000侧侧差值≥6 mm为异常，＜6 mm为正常。（3）外侧半月板后根部损伤程度[5]。根据LaPrade分型标准进行评价，部分损伤且为稳定不全放射裂为1型，距离止点在9 mm以内完全放射裂为2型，止点撕脱并伴有桶柄裂为3型，止点撕脱并伴有纵裂或斜裂为4型，止点撕脱骨折为5型，其中1型为部分外侧半月板后根部损伤，2～5型为完全外侧半月板后根部损伤[6]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；多因素Logistic回归分析法分析高度轴移影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前十字韧带撕裂患者高度轴移的单因素分析

70例患者中，术前轴移试验结果显示，低度轴移22例（低度轴移组），高度轴移48例（高度轴移组）。单因素分析结果显示，受伤时间、外侧半月板后根部损伤程度、KT-1000侧侧差值与前十字韧带撕裂患者高度轴移均有关（P＜0.05），年龄、性别、骨折部位、体重指数、半月板是否外突、半月板股骨韧带完整性与前十字韧带撕裂患者高度轴移均无关（P＞0.05），见表1。

表1 前十字韧带撕裂患者高度轴移的单因素分析

表1（续）

表1（续）

2.2 前十字韧带撕裂患者高度轴移的多因素分析

将受伤时间（＜12周=0，≥12周=1）、外侧半月板后根部损伤程度（部分损伤=0，完全损伤=1）、KT-1000侧侧差值（正常=0，异常=1）作为自变量，并进行赋值，将高度轴移（无=0，有=1）作为应变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示受伤时间、外侧半月板后根部损伤程度、KT-1000侧侧差值均是影响前十字韧带撕裂患者高度轴移的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 前十字韧带撕裂患者高度轴移的多因素分析

3 讨论

临床中部分前十字韧带撕裂伴外侧半月板后根部损伤患者病情比较复杂，尤其是外侧半月板后根部损伤类型较多，在不同损伤类型中半月板稳定性也有一定差异，包括部分损伤与完全损伤。研究指出，前十字韧带撕裂患者轴移情况与多种因素有关，如外侧半月板、内侧半月板、软组织结构及半月板股骨韧带完整性等[7]。国外研究显示，外侧半月板后根部损伤后轴移试验分度较高，即高度轴移发生率相相对更高，说明前十字韧带撕裂患者与外侧半月板后根部区域半月板损伤情况有关[8]。临床相关研究显示，对前十字韧带失效膝关节，将外侧半月板后根部切断后，其前外旋转的稳定性明显降低[9]。由此可以看出，外侧半月板后根部结果完全丧失后，会使得轴移试验分级明显增加。本研究结果显示，单因素分析结果显示，外侧半月板后根部损伤程度与前十字韧带撕裂患者高度轴移有关；多因素Logistic回归分析结果显示，外侧半月板后根部损伤程度是影响前十字韧带撕裂患者高度轴移的独立危险因素（P＜0.05）。表明完全性外侧半月板后根部损伤对高度轴移存在明显影响，而部分外侧半月板后根部损伤对高度轴移无明显影响。

外侧半月板后根部损伤不仅可以由前十字韧带撕裂造成，也可以由前十字韧带损伤后长期膝关节磨损引起[10]。本研究中，对于前十字韧带撕裂患者而言，外侧半月板后根部损伤的类型与其高度轴移存在密切关系，受伤时间≥12周患者高度轴移发生率明显高于受伤时间＜12周者，且进一步分析发现，受伤时间是影响前十字韧带撕裂患者高度轴移的独立危险因素（P＜0.05）。在受伤时间较短患者中，高度轴移与外侧半月板后根部损伤类型并无密切关系。由于前十字韧带撕裂患者随着病程延长，可能会引起完全性外侧半月板后根部损伤，进而增加了外侧半月板不稳定性，因而在慢性前十字韧带撕裂患者中，外侧半月板后根部损伤程度与高度轴移有关[11]。

有学者提出，胫骨前移在6 mm及以上是轴移试验结果阳性的一个必要条件[12]。目前，虽然对高度轴移形成作用机制尚未完全明确，但是其形成原因不仅包括胫骨自身内旋，还与胫骨前移有关[13]。在本研究中，单因素分析结果显示，KT-1000侧侧差值与前十字韧带撕裂患者高度轴移有关（P＜0.05）；进一步分析发现，KT-1000侧侧差值是影响前十字韧带撕裂患者高度轴移的独立危险因素（P＜0.05）。既往研究显示，相较于单纯前十字韧带撕裂，将外侧半月板切除后会造成胫骨外侧及内侧前移增加[14]。因此，完全性外侧半月板后根部损伤可能会增加胫骨前移，进而引起高度轴移。外侧半月板后根部损伤可导致半月板异常挤压，导致功能下降和进行性骨关节炎。尽管目前对后半月板根部撕裂进行了外科治疗，但愈合率较低，残余半月板挤压的发生率接近30%，说明无法恢复半月板的固有功能[15]。因此，在对前十字韧带撕裂伴外侧半月板后根部损伤患者进行治疗时，应减少半月板的整体挤压，并重现每个半月板特有的固有功能反应[16]。

综上所述，完全性外侧半月板后根部损伤与前十字韧带撕裂后高度轴移密切相关，是高度轴移发生的重要影响因素。不过本研究亦存在一定局限性，样本量偏少，且受伤时间多根据患者回忆收集，存在回忆偏倚的现象，因而其准确程度难以保证，随后可开展大样本、多中心研究，减少混杂偏倚等的影响，充分验证前十字韧带撕裂后的高度轴移与外侧半月板后根部损伤的相关性。