球囊肺动脉成形术治疗患者精细化管理模式构建

——解 辉 田英梅 刘茵萌 庞 雨 杨净净 常亚新 付莹莹 傅 菁

1 主题选定

全体圈员从重要性、迫切性、圈能力、上级重视度、达成性5个评价维度，按照“5-3-1”评分法及权重法对所有备选主题进行评价，最终选定本期活动主题为“球囊肺动脉成形术治疗患者精细化管理模式构建”。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题背景：慢性血栓栓塞性肺动脉高压(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH)指由于患者血管重塑及炎症反应之间的相互作用，导致血栓发生不同程度的机化，引起血管壁重构，致使肺血管压力持续升高及右心负荷增加，最终导致患者心力衰竭甚至死亡。CTEPH属于肺动脉高压(Pulmonary Hypertension，PH)的第四大类，也是唯一可以临床治愈的类型[1-4]。研究[3,5]发现，未经治疗的重度PH患者3年生存率仅10%左右。CTEPH的治疗措施[1]主要有基础治疗(终身抗凝治疗、家庭氧疗、康复治疗)、手术治疗[肺动脉血栓内膜剥脱术(Pulmonary Endarterectomy，PEA)]、介入治疗[球囊肺动脉成形术(Balloon Pulmonary Angioplasty，BPA)]、靶向药物治疗。血栓在肺动脉近端的患者宜采取PEA治疗，血栓在肺动脉远端的患者宜采取分阶段分部位且多次进行的BPA治疗[6]。BPA治疗能够明显改善患者症状和血流动力学指标。研究[1-2]表明，接受BPA治疗的患者，如WHO心功能分级、NT-proBNP、6 min步行距离都达到低风险标准，其5年生存率可达95%以上。

CTEPH患者的治疗目标就是长期维持疾病的低风险状态。然而，我国CTEPH患者普遍存在就诊晚、诊断晚、治疗依从性差等问题，同时我国BPA起步较晚，目前无规范化管理模式。山东大学齐鲁医院老年医学科于2018年实施山东省首例BPA，但存在标准化处置流程不完善、无多学科协作团队等问题。基于此，该科室开展了本期活动。

模式构建：构建以患者为中心，长期维持疾病低风险状态；以家庭为枢纽，医护患合作沟通；以医院为保障，多学科医护协作联盟；以五大层面为切入点，进行现况调查；以术前、术中、术后、院外康复为主线，实施精细化管理的模式，见图1。

图1 球囊肺动脉成形术治疗患者精细化管理模式示意图

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年7月-2021年6月，全员依据PDCA循环理念制作甘特图，其中：P阶段所占时长为25%，D阶段所占时长为54%，C阶段所占时长为15%，A阶段所占时长为6%。

3 课题明确化

3.1 现状水平

全体圈员于2020年7月14日-8月8日，从人员、制度、设备、信息、方法五个维度，采用问卷调查、现场评估、现场核实、病历统计、电话随访等方式，分别对术前、术中、术后、院外康复进行现状水平调查。见表1“现状水平”栏。

3.2 攻坚点发掘

圈员针对术前、术中、术后、院外康复四个层面开展攻坚点发掘，依据80/20原则，从消除望差可能性、患者期望、圈员能力三个维度，按“5-3-1”评分法进行评分，总分210分，≥168分为选定攻坚点。见表1。

表1 球囊肺动脉成形术治疗患者精细化管理模式的攻坚点发掘

3.3 攻坚点整合

经筛选，最终确定5大攻坚点：(1)提高患者疾病知识认知水平；(2)提高患者自我管理能力；(3)优化评估及康复方案；(4)降低围手术期并发症发生率；(5)搭建医护患沟通渠道。

4 目标设定

圈员针对5大攻坚点查阅文献，利用标杆分析法，结合实际，设定活动目标为：(1)6 min步行距离从322 m增加至440 m[1]；(2)NT-proBNP从1 148 pg/mL降低至300 pg/mL[7]；(3)WHO心功能分级平均从3级降低至2级[8]；(4)术中咯血发生率从6.3%降低至3.2%[9-10]；(5)术后肺水肿发生率从7.41%降低至5.96%[11]；(6)疾病知识知晓率从72%提升至95%[12]；(7)凯斯勒心理困扰评分从平均18.17分降低至13分[1]；(8)院外康复患者容量管理实施率从64%提升至93%[13]；(9)院外康复患者服药依从率从78%提升至91%[14]；(10)复诊率从79%提升至95%[15]。

5 方策拟定

全体圈员针对5大攻坚点进行方策一次和二次展开，从可行性、经济性、急迫性、可能性四个维度[16]，按照“5-3-1”评分法进行评分，总分280分，根据80/20原则，≥224分为可行对策。见表2。

表2 球囊肺动脉成形术治疗患者精细化管理模式的方策拟定

6 最适方策追究

对可行对策在实施过程中可能出现的障碍、副作用以及如何消除障碍进行分析，选定最适方策，见表3。同时，将最适方策整合为3大方策群组：(1)构建集束化BPA治疗管理方案；(2)建立“3+”宣教系统；(3)构建“一线多环”实施体系。此外，运用得失分析法、PDPC法对方策群组进行判定，结果为得大于失，方策群组可以实施。

表3 球囊肺动脉成形术治疗患者精细化管理模式的最佳方策追究

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：构建集束化BPA治疗管理方案

方策实施：(1)组建多学科协作团队，制定工作制度与流程，包括多学科协作团队培训考核制度、PH诊断方案、6 min步行试验监测分析系统操作流程、BPA治疗患者延续护理流程、快速免疫分析仪操作流程、BPA治疗患者术前和术后处置流程、血气分析仪操作流程、CTEPH患者治疗方案、遥测心电监护系统操作流程、BPA治疗患者术前评估流程等，并落实全员培训。(2)每周一将患者收入院，周二完善相关检查，周三定为手术日，缩短患者术前等待时间。(3)购置6 min步行试验监测分析系统及无创心功能仪、血气分析仪、快速免疫分析仪。6 min步行试验监测分析系统可采集患者的各项生理指标，包括7导联心电、心率、血压、脉率、血氧等，并绘制动态变化曲线，全程智能化操作，减少评估误差。无创心功能仪可准确评估患者心功能分级，操作方便。病房配置血气分析仪和快速免疫分析仪，派专人负责检测，提高诊断准确率。(4)细化围手术期管理流程，组织全员培训学习。①术前：开展同质化入院评估，入院进行常规心电图检查，6 min步行试验，无创心功能评估，左手留置静脉通路；②术中：给予患者吸氧，心电、血氧饱和度监测，密切观察患者监测指标及症状、体征变化，防止咯血、窒息等并发症发生；③术后：观察出入液量，教会患者控制入液量，常规应用地塞米松与呋塞米预防肺水肿发生，穿刺点按时减压，预防出血及压力性损伤。(5)建立“PH心纽带”APP，完善患者信息。“PH心纽带”APP在医护端可查看患者病史、随访信息、手术记录、辅助检查等，在患者端可查看随访结果和化验结果、在线预约就诊、学习宣教内容等。

效果：6 min步行距离从322 m增加到389 m；NT-proBNP从1 148pg/mL降低至983 pg/mL；WHO心功能分级从3级降低至2.96级；术中咯血发生率从6.30%降低至5.92%；术后肺水肿发生率从7.41%降低至6.88%；疾病知识知晓率从72.00%提升至83.36%；凯斯勒心理困扰评分从18.17分降低至16.67分；容量管理实施率从64.00%提升至83.22%；服药依从率从78.00%提升至83.51%；复诊率从79.00%提升至81.11%。

方策群组二：建立“3+”宣教系统

方策实施：“3+”宣教系统即标准+个体、线上+线下、院内+院外相辅相成，相互贯通。

(1)标准。①建立“PH心纽带”APP，完善患者疾病宣教信息库。②建立常见食物含水量表，指导患者依据食物含水量表，使用量具，准确记录出入液量，做好容量管理。③建立患者自我管理手册，内容包括每日出入液量、体重、心率、血压、运动步数等，并指导患者每日将数据录入“PH心纽带”APP，提高患者自我管理能力。

(2)个体。根据患者年龄、文化程度采取易于其接受的宣教方式，如宣教展板、宣传手册、宣教PPT，同时利用“PH心纽带”APP定期向患者推送宣教知识。

(3)线上。建立“PH心纽带”APP、微信公众号平台、患者群，实现宣教内容向患者定时推送，更好地进行健康宣教。

(4)线下。①制作宣教展板、宣传手册、宣教PPT，宣教材料图文并茂，利用多种宣教材料对患者进行健康指导，对于不识字人群也可满足健康宣教需求，实现宣教人群全覆盖。②定期举办医护患交流会，加强医护患沟通。

(5)院内。利用上述多种途径对住院患者进行健康宣教。

(6)院外。①对居家患者通过“PH心纽带”APP定时推送宣教内容，患者可随时学习。②在院外举办医护患交流会。

效果：6 min步行距离从389 m增加到410 m；NT-proBNP从983 pg/mL降低至677 pg/mL；WHO心功能分级从2.96级降低至2.41级；术中咯血发生率从5.92%降低至5.13%；术后肺水肿发生率从6.88%降低至6.51%；疾病知识知晓率从83.36%提升至85.22%；凯斯勒心理困扰评分从16.67分降低至15.27分；容量管理实施率从83.22%提升至85.11%；服药依从率从83.51%提升至85.41%；复诊率从81.11%提升至82.00%。

方策群组三：构建“一线多环”实施体系

方策实施：“一线”指以长期维持疾病低风险状态为主线，“多环”指定期随访、及时反馈、随时调整治疗方案的多次循环，直至患者完成BPA治疗的全部阶段。CTEPH患者总体治疗目标是达到低危状态，表现为良好的运动耐量、生活质量、右心功能和低死亡风险[1]。

(1)设专人随访，随访项目包括WHO心功能分级、血常规、血生化、凝血系列、动脉血氧饱和度、NT-proBNP、6 min步行距离、超声心动图等，根据患者病情和用药情况进行其他项目检查(铁代谢、 D-二聚体、肌钙蛋白、甲状腺功能等)。(2)指导患者根据病情购买所需仪器，如体重计、血压计、制氧机、脉氧仪等。(3)病区购置智能康复管理系统，对患者进行活动耐量、心肺功能等级评估；同时，运动前、中、后实时进行生理指标监测。该系统可进行运动能力评估(计算靶心率、极限运动量等)、心理生理评估、肺功能评估，根据评估结果制定运动处方，个体化指导患者选择运动时间、运动强度、运动后恢复时间，并指导运动注意事项、运动器械选择以及运动方式等。应用该系统，结合5大处方(即运动处方、药物处方、营养处方、心理处方、睡眠处方)，可对患者实施个体化、循序渐进的心肺康复。(4)建立线上预约随访平台，督促患者及时复诊。(5)对于无法来院复诊患者，指导其将当地医疗机构的检查结果上传至“PH心纽带”APP，并给出建议。

表4 球囊肺动脉成形术治疗患者精细化管理模式构建的品管圈活动检讨与改进

效果：6 min步行距离从410 m增加到447 m；NT-proBNP从677 pg/mL降低至296 pg/mL；WHO心功能分级从2.41级降低至1.95级；术中咯血发生率从5.13%降低至3.11%；术后肺水肿发生率从6.51%降低至5.81%；疾病知识知晓率从85.22%提升至92.54%；凯斯勒心理困扰评分从15.27分降低至12.11分；容量管理实施率从85.11%提升至95.24%；服药依从率从85.41%提升至91.54%；复诊率从82.00%提升至96.00%。

8 效果确认

(1)有形成果。数据统计表明，实施以上方策后，十大活动目标均圆满达成；同时，患者术前等待时间从4.4 d缩短至2.0 d，平均住院日从8.3 d缩短至6.0 d，住院费用从42 304元减少至34 000元。此外，多次参与承办齐鲁CTEPH高峰论坛，国家卫生健康委员会将该科室定为山东省首个肺动脉高压规范诊疗基地，成立了CTEPH规范化处置团队，患者满意度大幅度提升。

(2)无形成果。全体成员在和谐程度、积极性、责任感、沟通配合、愉悦感、凝聚力、解决问题能力、品管手法等方面的能力得到显著提升，人才培养效果显著。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共制定18项标准化作业书，包括：BPA治疗患者精细化管理模式、“3+”宣教模式、BPA治疗患者随访制度、“PH心纽带”APP维护制度、多学科协作团队培训考核制度、PH诊断方案、BPA治疗患者心肺康复管理方案、CTEPH患者治疗方案、智能康复路径管理系统操作方案、6 min步行试验监测分析系统操作流程、BPA治疗患者延续护理流程、快速免疫分析仪操作流程、BPA治疗患者术前处置流程、BPA治疗患者术后处置流程、血气分析仪操作流程、遥测心电监护系统操作流程、“PH心纽带”APP操作流程、BPA治疗患者术前评估流程等。活动结束后继续实施上述方策，效果维持良好。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：构建冠状动脉介入治疗双联动护理模式。