短期生长抑素联合内镜下套扎术治疗食管静脉曲张出血的疗效及安全性

杜进璇，翡罗热•地里夏提，丁海涛

1 新疆医科大学第六附属医院消化科，新疆 乌鲁木齐 830000

2 新疆医科大学第六附属医院普外科，新疆 乌鲁木齐 830000

肝硬化是世界性医学问题。2010年全球疾病负担研究显示，肝硬化致死人数从1980年的60万人增加至2010年的100多万人[1]。2017年全球疾病负担研究显示，肝硬化致死人数从1990年的约90万人增加至2017年的132万余人[2]。中国肝硬化和慢性肝病的患者数量较多。研究显示，1990—2016年，中国肝硬化和慢性肝病的患者数量从约700万人增加至近1200万人[3]。食管静脉曲张是肝硬化患者的常见临床表现。一项超过10年的单中心回顾性研究结果显示，食管静脉曲张出血作为肝硬化门静脉高压的主要并发症，其发病率可达55.6%[4]。若食管静脉曲张未得到及时有效的治疗，常发生曲张静脉破裂出血，而急性大出血时病情凶险，可导致患者迅速死亡[5]。因此，有效的止血措施是挽救患者生命的重要方法。目前，治疗方法主要包括对症治疗、药物保守治疗、内镜下治疗、压迫治疗、介入治疗及外科手术治疗[6]。目前，推荐的治疗方法是药物治疗联合内镜下治疗，当治疗效果不满意或无法进行有效的内镜下治疗时，可考虑进行压迫治疗和外科手术治疗，对大出血、肝门静脉压力差超过20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）及高危再出血的患者，可考虑进行经颈静脉肝内门体分流术。近年来，药物治疗联合内镜下治疗得到广泛应用，特别是内镜在基层医疗机构的推广极大推动了药物治疗联合内镜下治疗的应用，如生长抑素或其类似物联合内镜下套扎术治疗。临床上对生长抑素的使用时间存在不一致。鉴于此，本研究进一步观察并探讨短期生长抑素联合内镜下套扎术治疗食管静脉曲张出血的疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2022年2月于新疆医科大学第六附属医院进行生长抑素联合内镜下套扎术治疗的食管静脉曲张出血患者的临床资料。纳入标准：（1）明确诊断为肝硬化合并食管静脉曲张；（2）食管静脉曲张急性期；（3）首次因食管静脉曲张出血接受止血治疗；（4）年龄≥18岁；（5）生命体征稳定；（6）无生长抑素药物过敏史。排除标准：（1）合并凝血功能异常；（2）出血前使用抗血小板、抗凝药物；（3）合并肝癌或其他恶性肿瘤；（4）合并严重的心、肺、肾功能障碍；（5）合并门静脉高压性胃病；（6）合并胃底静脉曲张；（7）合并消化性溃疡。根据纳入、排除标准，最终共纳入75例食管静脉曲张出血患者，并根据生长抑素使用的时间分为短期组（n＝41）和长期组（n＝34）。两组患者在常规治疗的基础上均进行生长抑素联合内镜下套扎术治疗，其中，短期组患者持续使用3 d生长抑素，长期组患者持续使用7 d生长抑素。短期组中，男性28例，女性13例；年龄49~72岁，平均（61.3±5.8）岁；原发疾病：酒精性肝硬化8例，乙型病毒性肝炎肝硬化28例，丙型病毒性肝炎肝硬化4例，自身免疫性肝炎肝硬化1例；基础疾病：高血压6例，冠心病4例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺疾病3例；从出血至开始治疗的时间为20~86 min，平均（42.7±10.3）min。长期组中，男性24例，女性10例；年龄51~70岁，平均（60.7±6.3）岁；原发疾病：酒精性肝硬化5例，乙型病毒性肝炎肝硬化25例，丙型病毒性肝炎肝硬化3例，自身免疫性肝炎肝硬化1例；基础疾病：高血压3例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例；从出血至开始治疗的时间为15~82 min，平均（40.2±11.5）min。两组患者的性别、年龄、原发疾病等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 内镜下套扎术

两组患者均急诊给予内镜下套扎术。患者术前禁食4~6 h。仪器选择日本Olympus GIFQ260型胃镜和美国Wilson-Cook公司的MBL-6-F型六环内镜处理器。患者取左侧卧位，常规插入胃镜确定套扎部位，观察食管静脉曲张的程度、范围、血栓、出血点。退镜后安置连环内镜处理器，从食管齿状线上方逐步进行螺旋形内镜处理。首选曲张静脉红色征、白色血栓或出血点远端开始套扎。每条曲张静脉的相邻内镜处理点位距离为1.5~2.0 cm，根据食管静脉曲张程度，每根静脉内镜处理l~2个点位，每例患者共套扎4~12个点位。

1.2.2 生长抑素的使用

持续静脉泵入生长抑素250 μg/h，每天500 μg。短期组患者持续使用3 d生长抑素，长期组患者持续使用7 d生长抑素。生长抑素的使用时间由主治医师依据患者病情决定。

1.2.3 其他治疗

两组患者均给予相同的支持治疗，包括卧床、吸氧，并根据出血量酌情输注悬浮红细胞。静脉滴注质子泵抑制剂，具体如下：注射用埃索美拉唑40 mg溶于100 ml的0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，每天2次，用药时间为48~72 h。

1.3 疗效评价及随访

收集患者治疗前后止血率、红细胞浓度、血红蛋白浓度、收缩压、止血时间、悬浮红细胞输血量、住院时间等指标，比较两组患者的治疗效果[7]。记录并比较两组患者治疗期间药物相关不良反应发生情况。所有患者均于出院后进行了1个月的随访，通过粪便潜血检测观察患者是否发生消化道再出血以及治疗期间药物相关不良反应是否消失。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果的比较

出院时，两组患者的止血率均为100%。治疗结束时，两组患者的红细胞、血红蛋白浓度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的止血时间、悬浮红细胞输血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。短期组患者的住院时间短于长期组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者治疗效果的比较

2.2 不良反应发生情况的比较

治疗期间，两组均有少数患者发生了较轻微的药物相关不良反应，无患者因不良反应中止治疗。两组患者的不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者治疗期间不良反应发生情况的比较[n（%）]

2.3 随访结果的比较

所有患者均于出院后进行了1个月的随访，粪便潜血检测结果显示，无患者发生消化道再出血。随访期间，两组患者的药物相关不良反应均逐渐消失。

3 讨论

肝硬化是食管静脉曲张破裂出血的主要原因。长期慢性的肝纤维化、肝硬化导致门静脉系统压力逐渐升高，容易累及食管静脉，因此，一旦曲张的静脉破裂，出血通常较为凶猛，需要紧急止血，并联合对症治疗[8-9]。在药物保守治疗过程中，生长抑素通过有效降低食管静脉中的血流量、门静脉系统管腔内的压力以及增加食管下端括约肌的张力等机制抑制或减少出血；同时，生长抑素还可以通过抑制胃食管反流、减少胃蛋白酶分泌进一步促进止血[10]。然而，药物保守治疗的疗效有限，对于重度食管静脉曲张、门静脉系统压力过高的出血患者，其疗效不佳[11]。因此，随着内镜下治疗技术的逐渐成熟，内镜下套扎术成为急诊处理食管静脉曲张出血的主要手段之一，其可通过迅速封闭出血口而达到止血的目的，但其仅是对症止血，并未解决门静脉系统压力升高的问题[12-13]。目前，临床上，通常采用药物治疗联合内镜下套扎术治疗的方案治疗食管静脉曲张出血，可更大程度地保证和维持疗效。

在临床实践中，对于生长抑素及其类似物的使用时间尚存在争议，不同研究中的给药时间（2~3 d、5 d或更长时间）有所不同[14-18]。《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）》[6]中推荐给药5 d或更长时间，但关于不同给药时间的研究尚缺乏。有研究发现，不同疗程奥曲肽对食管胃静脉曲张出血患者预后的影响无显著差异[19-21]。本研究比较了不同使用时间的生长抑素联合内镜下套扎术治疗食管静脉曲张出血的疗效及安全性，结果显示，持续使用3 d生长抑素与持续使用7 d生长抑素的治疗效果相当，不但能够保证较好的疗效，而且不良反应无显著差异，住院时间更短。本研究的不足之处：第一，属于单中心回顾性研究，可能存在病例选择的偏倚，影响目前的分析结果；第二，纳入的患者数量较少，可能影响不良事件发生率的比较；第三，随访时间较短，对联合治疗方案的远期疗效未能进一步分析。未来可以采用多中心、前瞻性、大样本的研究进一步观察不同给药时间的结局差异。

综上所述，对于具有适应证的食管静脉曲张患者，持续使用3 d生长抑素联合内镜下套扎术治疗的疗效确切、安全，值得临床推广。