股骨骨折术后住院期间下肢深静脉血栓形成的影响因素

陈晓菊，桑 玲，陈兴露，夏建军

安徽医科大学第一附属医院东城院区骨科，安徽 合肥 231600

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是下肢骨折的常见并发症，其危害主要是血栓脱落后随着静脉血液回流至右心后可进入肺动脉系统，造成肺栓塞[1-4]。肺栓塞严重者可发生顽固性低氧血症甚至猝死[4]。即使血栓不脱落，也会造成下肢静脉血液回流受阻，导致该静脉分布区域的肢体肿胀，甚至发生皮肤软组织溃疡、疼痛等，严重影响患者的肢体功能和生活质量[5]。近年来，临床医护人员对下肢DVT的危害认识明显提高，很多患者在住院期间也采取了各种预防措施[6]，但下肢骨折后DVT的发生率仍然较高。因此，在下肢骨折患者中，及时识别可能发生下肢DVT的风险具有重要的临床意义，对于针对性预防DVT相关并发症具有重要作用。明确下肢骨折术后发生DVT的危险因素可有效预测下肢DVT的发生风险[7-11]。不同部位的骨折发生下肢DVT的风险程度不同。Song等[12]的研究发现，一些临床较少使用的检测指标对下肢DVT虽然具有较好的预测价值，但实际应用于临床还需要更多的研究结果加以支持，而且可能会增加检测项目，给患者造成经济负担。有研究认为，下肢骨折患者术后发生DVT的危险因素是否适用于所有患者还需要进一步研究证实[2]。目前，关于分析股骨骨折患者术后发生DVT危险因素的研究较少。因此，为了更有针对性和方便临床使用，同时符合目前实践中对股骨骨折患者采取的预防措施，本研对股骨骨折术后发生下肢DVT的影响因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年3月于安徽医科大学第一附属医院接受手术治疗的股骨骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次因股骨骨折而接受手术治疗；（3）明确诊断为股骨骨折；（4）入院时检测过D-二聚体水平和大腿周径；（5）入院时未检查出下肢DVT；（6）住院期间进行过下肢深静脉超声检查；（7）临床资料完整。排除标准：（1）病理性骨折；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并结缔组织病；（4）骨折前长期卧床；（5）因各种原因存在抗凝治疗禁忌证；（6）全身多处骨折，无法配合肢体运动。根据纳入、排除标准，最终共纳入193例股骨骨折患者，包括84例股骨颈骨折患者和109例股骨粗隆间骨折患者，并根据住院期间的下肢深静脉超声检查结果分为DVT组（n＝27）和对照组（n＝166）。

1.2 骨折治疗及下肢DVT预防

股骨颈骨折患者均接受髋关节置换手术，股骨粗隆间骨折患者均接受髓内钉固定手术。术后次日观察无出血现象后均口服利伐沙班，每次10 mg，每日1次，连续服用1个月。同时，采取如下措施预防下肢DVT发生：穿分级弹力袜、使用下肢压力泵、抬高下肢20º、每2小时翻身1次、主动屈伸下肢、术后早期主动活动、避免进行下肢穿刺。

1.3 术后监测

术后所有患者均复查D-二聚体。若D-二聚体水平升高，则当日进行下肢深静脉超声检查；若D-二聚体水平正常，于出院前进行下肢深静脉超声检查。

1.4 数据收集及观察指标

收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史、既往史、入院诊断、入院查体信息、实验室检测结果、下至深静脉超声检查结果、手术信息、术后监测结果等。大腿周径差＝患肢大腿周径—健肢大腿周径。分析股骨骨折术后住院期间发生下肢DVT的危险因素。

1.5 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归模型分析股骨骨折术后住院期间发生下肢DVT的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前临床特征及相关指标的比较

DVT组年龄≥65岁、高血压患者比例、白细胞计数及其升高的患者比例、D-二聚体水平及其升高的患者比例、大腿周径差均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、体重指数、收缩压、舒张压、骨折部位、糖尿病情况、高脂血症情况、服药史、血红蛋白水平、血小板计数、谷丙转氨酶水平、总胆红素水平、肌酐水平、吸烟情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术前临床特征及相关指标的比较

2.2 两组患者D-二聚体检测、下肢深静脉超声检查时间的比较

两组患者骨折至首次D-二聚体检测和下肢深静脉超声检查时间、手术结束至复查D-二聚体和下肢深静脉超声的时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者D-二聚体检测、下肢深静脉超声检查时间的比较（d，）

表2 两组患者D-二聚体检测、下肢深静脉超声检查时间的比较（d，）

指标 DVT组（n＝27） 对照组（n＝166） t值 P值骨折至首次D-二聚体检测 1.4±0.5 1.3±0.3 1.441 0.151手术结束至复查D-二聚体 2.1±0.6 2.3±0.5 1.872 0.063骨折至下肢深静脉超声检查 2.8±0.7 3.2±1.2 1.684 0.094手术结束至复查下肢深静脉超声 2.4±0.6 2.7±0.9 1.671 0.096

2.3 股骨骨折术后住院期间发生下肢DVT影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示，年龄≥65岁、大腿周径差≥1.0 cm、D-二聚体水平升高均是股骨骨折患者术后住院期间发生下肢DVT的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 股骨骨折术后住院期间发生下肢DVT影响因素的多因素分析

3 讨论

本研究回顾性分析了股骨骨折患者的临床资料，结果显示，股骨骨折患者术后住院期间下肢DVT的发生率约为14.0%；住院期间，DVT组年龄≥65岁、高血压患者比例、白细胞计数及其升高的患者比例、D-二聚体水平及其升高的患者比例、大腿周径差均高于对照组患者，差异均有统计学意义；多因素分析结果显示，年龄≥65岁、大腿周径差≥1.0 cm、D-二聚体水平升高均会增加股骨骨折患者术后住院期间发生下肢DVT的风险。

目前，关于下肢骨折术后发生DVT的研究较多，但主要集中在以下几个方面，包括DVT的发生率、危险因素分析、DVT的预防和治疗。在发生下肢骨折后的多个时期均可能发生DVT，其中，研究较多的是下肢骨折发生后及出院随访期间，关于住院期间发生DVT的研究相对较少，而针对股骨骨折术后发生DVT的研究更少，而在现有研究中，不同研究之间关于下肢骨折后DVT发生率的差异较大。张利鹏和张志忠[13]的研究分析了1107例下肢单一骨折患者的临床资料，结果显示，789例（71.3%）患者在不同时期发生了下肢DVT。蔡明建等[14]的一项回顾性研究发现，下肢骨折患者住院期间下肢DVT的发生率为41.1%（1620/3939）。李万海等[7]的研究分析了50例下肢骨折患者的临床资料，并将患者分为血栓组和对照组，各25例，结果显示，合并症情况、术前1个月是否有手术史、骨折部位、足底静脉泵应用情况均是下肢创伤骨折患者术后发生DVT的影响因素。李树灏等[15]的研究分析了下肢闭合性骨折24 h内发生DVT的危险因素，结果显示，下肢DVT的发生率为21.02%（144/685），年龄≥45岁、骨折部位均是下肢DVT发生的独立危险因素。该研究纳入的样本量较大，反映的是骨折急性期下肢DVT发生的相关危险因素，对早期识别高危患者具有重要价值。Qu等[16]的研究发现，下肢骨折患者术前下肢DVT的发生率为9.63%，术后下肢DVT的发生率升高至20.29%。有研究发现，及时采取规范的术后抗凝治疗后仍然有超过50%的患者发生DVT[17]。因此，下肢骨折患者DVT的发生风险必须受到足够的重视。另外，不同研究纳入的患者、观察的时间不同，可能均会造成下肢DVT的检出率或发生率差异较大。在针对股骨颈骨折患者的研究中，Niu等[8]的研究收集了980例老年股骨颈骨折患者的临床资料，67例患者于术前检出下肢DVT。Ren等[9]的研究发现，15.6%的股骨骨折患者术后发生DVT。Fu等[18]的研究收集了228例股骨颈骨折患者的临床资料，结果显示，术前、术后下肢DVT的发生率分别为32%、56%。本研究排除了术前已经诊断为下肢DVT的患者。临床中，充分评估股骨骨折患者下肢DVT的发生风险具有重要意义。

下肢骨折患者常因疼痛、手术等因素于短期内无法主动运动患肢，甚至导致健肢活动减少，从而显著增加双下肢发生DVT的风险[19-20]。发生骨折后，患者可能处于高度应激状态，同时开放性骨折会增加感染的风险，出血可能会导致循环血容量减少，组织肿胀可压迫静脉导致血液回流受阻[21-22]，这些因素均可能增加下肢骨折患者DVT的发生风险，但不同的骨折并发的情况可能存在差别。股骨骨折以股骨颈和粗隆间骨折较多，骨折后髋部活动受限，但合并开放性骨折并继发感染的病例相对较少。因此，有必要对股骨颈和粗隆间骨折患者进行针对性分析。本研究发现，年龄≥65岁是股骨骨折术后住院期间发生下肢DVT的独立危险因素，这与其他研究结果一致[10,23-24]。有研究发现，D-二聚体水平升高是骨折患者发生下肢DVT的预测因素[11,25-26]。分析原因是D-二聚体水平升高通常预示着血栓形成，虽然其并不是唯一的特异性检测指标，而且部分患者D-二聚体水平升高，但超声检查仍未发现血栓，这可能与血栓形成是一个过程有关，在此过程中，虽然超声检测还不能发现已经成型的血栓，但在血液中已经形成微血栓，而这种血液的变化可能导致血流缓慢，使下肢肿胀，造成大腿周径发生变化，而大腿周径的变化可能也与患肢肿胀有关，当患肢发生肿胀后，静脉受到压迫，血液回流进一步受阻，血栓形成风险进一步增加[27]。这可能也是本研究发现大腿周径变化与股骨骨折患者术后发生DVT有关的原因。为了排除D-二聚体检测时间和超声检查时间对DVT检出的影响，本研究发现，两组患者骨折至首次D-二聚体检测和下肢深静脉超声检查时间、手术结束至复查D-二聚体和下肢深静脉超声的时间比较，差异均无统计学意义，提示是否检出DVT与D-二聚体检测时间、超声检查时间无关。因此，临床中应密切观察股骨骨折患者的患肢大腿周径变化。本研究结果显示，与股骨骨折术后住院期间发生DVT有关的3个因素均为临床容易获得的指标，且不增加患者的医疗费用。

本研究的不足之处：第一，样本量相对较小，下肢DVT的发生率可能不能较好地反映临床实际情况，并影响多因素分析的效力和准确性；第二，属于单中心回顾性研究，可能造成病例选择存在一定的偏倚。今后可以通过开展大样本量、前瞻性、多中心的研究区分不同骨折类型，更准确地分析不同情况下发生DVT的危险因素。

综上所述，老年、D-二聚体水平升高、术前大腿周径差≥1 cm均会增加股骨骨折患者术后住院期间发生下肢DVT的风险，临床实践中可通过这些危险因素迅速识别高危患者，从而给予密切观察和强化的预防措施。