间歇性充气加压装置对重症监护室患者血流动力学及静脉血栓栓塞症的影响

张美颖，张 欢，张 雪，赵春晓

1首都医科大学附属北京世纪坛医院特需医疗部，北京 100038

2首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科，北京 100038

3首都医科大学附属北京世纪坛医院ICU，北京 100038

重症监护室（intensive care unit，ICU）指重症加强护理病房，入住ICU的患者均属于重症患者，具有病情危重且进展迅速等特征[1-3]。ICU患者因病情需要通常使用静脉置管、连续监护设备、机械呼吸支持等辅助治疗，恶性肿瘤患者使用的化疗药物可刺激患者血管，且患者在自身疾病、创伤等作用下使其血管内皮组织存在一定损伤。同时，ICU患者因伤病原因多需绝对卧床，使患者的血流速度减缓，血液内脂质、炎性分泌物、氧化产物等沉积，从而导致ICU患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生风险升高。VTE包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）及深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），为骨科、血管外科、妇产科、心胸外科等术后常见并发症，也是ICU常见的危重并发症[4-6]。ICU患者因原发疾病或危重创伤，可同时存在出血风险、重要脏器功能不全等复杂情况，因此，ICU患者的VTE防治难度更高。间歇性充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）能够直接促进患者血液循环，加快血流速度，无肝肾负担[7-8]。但IPC是否适用于ICU患者的VTE防治，仍存在一定争议。鉴于此，本研究探讨了IPC治疗对ICU患者血流动力学及VTE的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2021年1月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的ICU患者的临床资料。纳入标准：（1）入住ICU；（2）年龄≥18岁；（3）Caprini评分≥3分[9]；（4）临床资料完整。排除标准：（1）既往有VTE病史、血管外科手术史、血管外伤史；（2）合并血管外伤；（3）既往有凝血功能异常史；（4）1个月内有抗凝物理治疗史或抗凝药物应用史；（5）心功能Ⅳ级、有严重外周动脉疾病、下肢神经疾病、急性血栓性静脉炎；（6）对药物过敏或存在禁忌证；（7）合并意识障碍；（8）不能配合VTE防治方案。根据纳入与排除标准，最终共纳入90例ICU患者，根据治疗方法的不同将其分为常规组（n＝45，采用常规血栓防治方案）和IPC组（n＝45，在常规组基础上采用IPC治疗方案）。常规组中，男性31例，女性14例；年龄42~73岁，平均（58.96±8.12）岁；Caprini评分3~5分，平均（4.11±0.89）分。IPC组中，男性29例，女性16例；年龄41~75岁，平均（59.21±8.37）岁；Caprini评分3~5分，平均（4.13±0.90）分。两组患者性别、年龄、Caprini评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

常规组采用常规VTE防治措施，患者双下肢使用软垫抬高至与上身呈30°，在患者耐受范围内开展床上四肢主动、被动活动，在此基础上皮下注射低分子肝素5000 IU，每天1次，7 d为1个疗程。IPC组在常规组基础上采用IPC治疗方案，将压力保护套包裹于小腿及足踝处，妥善固定后连接压力充气管道、充气泵并接通电源，压力设置：踝部45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、小腿部35 mmHg、大腿部30 mmHg，每次治疗时间为30 min，每天2次，7 d为1个疗程。

1.3 观察指标

治疗前后比较两组患者双下肢股静脉血流动力学指标（血流峰速度、血流平均速度、血流量）、疼痛程度、肿胀程度、凝血功能指标[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体（D-D）]，统计两组患者VTE的发生率与发生时间，比较两组患者的不良反应发生率。

治疗前后采集患者空腹肘静脉血5 ml，使用离心机按3000 r/min速度处理10 min，离心半径12 cm，取得血清于-20 ℃条件下储存待检，使用全自动型凝血分析仪检测PT、APTT、TT，酶联免疫吸附测定法检测D-D。测量全部患者双下肢髌骨下方10 cm处的小腿周径，计算健侧与患侧差值即为肿胀程度。疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估[10]，评分为0~10分，评分越高提示疼痛程度越严重。VTE诊断标准参考文献[11-13]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Wilcoxon Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

治疗前，两组患者血流峰速度、血流平均速度、血流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于本组治疗前，且IPC组患者上述指标均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 治疗前后两组患者血流动力学指标的比较（）

表1 治疗前后两组患者血流动力学指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

血流峰速度（cm/s）治疗前23.30±1.0323.28±1.02 0.0930.926治疗后35.62±1.57*39.97±1.78*12.295＜0.05血流平均速度（cm/s）治疗前14.24±1.2514.22±1.24 0.0760.939治疗后17.82±1.42*20.56±1.65* 8.443＜0.05血流量（L/min）治疗前 1.50±0.20 1.49±0.19 0.2430.808治疗后 1.76±0.35* 1.94±0.41* 2.2400.028

2.2 凝血功能指标的比较

治疗前，两组患者各项凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者D-D、FIB水平均低于本组治疗前，PT、APTT、TT均长于本组治疗前，且IPC组患者D-D、FIB水平均低于常规组患者，PT、APTT、TT均长于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较（）

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝45）IPC组（n＝45） t值 P值D-D（mg/L） 治疗前 0.58±0.11 0.59±0.120.4120.681治疗后 0.42±0.16* 0.31±0.14*3.4710.001 FIB（g/L） 治疗前 3.89±0.92 3.91±0.930.1030.919治疗后 3.48±0.81* 3.12±0.74*2.2010.030 PT（s） 治疗前11.65±1.2311.59±1.210.2330.816治疗后12.72±1.34*13.63±1.37*3.1850.002 APTT（s） 治疗前30.42±3.0730.38±3.120.0610.951治疗后33.31±3.36*37.12±3.81*5.031＜0.05 TT（s） 治疗前 14.03±1.6113.96±1.560.2090.835治疗后16.51±1.83*17.94±1.92*3.617＜0.05

2.3 VAS评分、肿胀程度的比较

治疗前，两组患者VAS评分、肿胀程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者VAS评分、肿胀程度均低于本组治疗前，且IPC组患者VAS评分、肿胀程度均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者VAS评分、肿胀程度的比较（）

表3 治疗前后两组患者VAS评分、肿胀程度的比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝45）IPC组（n＝45） t值 P值VAS评分 治疗前 3.41±0.33 3.43±0.32 0.2920.771治疗后 1.65±0.21*1.27±0.12*10.539＜0.05肿胀程度（cm）治疗前 4.02±0.41 4.04±0.44 0.2230.824治疗后 2.19±0.27*1.62±0.18*11.783＜0.05

2.4 VTE发生率及其发生时间的比较

IPC组患者VTE发生率为2.22%（1/45），低于常规组患者的17.78%（8/45），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者VTE高发时间段均为入住ICU后的第1~3天。（表4）

表4 两组患者VTE发生情况[n（%）]

2.5 不良反应发生情况的比较

两组患者均未出见严重不良反应，常规组患者出现牙龈出血1例，皮肤轻微瘀斑1例，不良反应总发生率为4.44%（2/45）；IPC组患者出现皮肤轻微瘀斑1例，不良反应总发生率为2.22%（1/45）。两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的不良反应均自行缓解，未影响治疗效果。

3 讨论

ICU是各医院内急救、监护设备最集中的病房，入住的患者均为危重症患者，通常需要应用有创性呼吸支持、中心静脉置管等治疗手段，同时，ICU内的患者多活动功能受限，卧床时间较长。目前，临床上公认的VTE发生主要与患者的血流速度减缓、血管内皮组织损伤、血液高凝状态相关[14]。ICU患者多同时具备以上3项危险因素，导致ICU内VTE的发生风险高于普通住院患者。同时，VTE的发生也是延长患者ICU入住时间的一项重要危险因素[15-16]。何子永等[17]研究认为VTE的发生可延长患者入住ICU的时间，而ICU患者VTE的发生风险可随ICU入院时间的延长而升高。手术治疗、ICU内各种有创性诊疗、护理手段均可导致患者出现较为显著的炎性应激反应与氧化应激反应，使氧化物、炎性分泌物增多，加之ICU患者长时间卧床致使其血流速度减缓，使血液内各种应激反应产物积聚于血管内皮处，激活血小板活性，从而形成VTE。目前，临床上VTE治疗主要为保守药物治疗、手术治疗、介入治疗等[18]。原发疾病危重的ICU患者，对手术治疗、介入治疗的耐受度较低，因此，对其采用必要的保守治疗手段从而提高VTE的预防效果至关重要。

IPC属于机械性防治方法，由护腿套与加压泵两部分组成，其治疗原理是通过加压护腿套发挥挤压肌肉，加大深静脉压力，从而推动血液肢端向近心端流动，促进血液循环[19-20]。同时，由于IPC是通过挤压腿部肌肉等组织发挥作用，其在促进血液循环的同时还可发挥促进淋巴液循环，起到增强患者免疫能力、减轻炎性反应以及加快氧化物代谢的作用。因此，IPC治疗在发挥良好的辅助治疗VTE功效的同时还可预防其复发。

本研究结果显示，治疗后，两组患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于本组治疗前，且IPC组患者上述指标均高于常规组患者，提示IPC治疗能够发挥促进患者血液循环、减少静脉内血液瘀积的作用。本研究结果显示，治疗后，两组患者凝血功能指标均有所改善，且IPC组患者的凝血功能指标均优于常规组患者，提示IPC治疗具有进一步改善患者凝血功能的作用，分析原因主要为IPC治疗辅助减轻了患者的炎性反应，促进了氧化物代谢，从而降低了血小板活性，最终减轻了高凝反应。本研究结果显示，治疗后，IPC组患者VAS评分、肿胀程度均低于常规组患者，提示IPC能够进一步减轻患者的VTE相关症状。本研究结果显示，IPC组患者VTE发生率低于常规组患者，说明IPC治疗能够有效降低ICU患者VTE的发生风险，与范志文等[21]研究结果相符。本研究结果显示，两组患者VTE高发时间段均为入住ICU后的第1~3天，但由于本研究观察时间较短，仅为1个疗程左右，因此，关于长时间入住ICU后的VTE发生时间特征，有待进一步研究明确。

综上所述，IPC治疗能够改善ICU患者的血流动力学指标及凝血功能，可降低VTE的发生风险，值得在临床上应用。