机械性血栓抽吸联合导管接触性溶栓治疗急性混合型下肢深静脉血栓的疗效与安全性

杨 铮，张宏光，张 亮，赵 磊，牛海光，郭 欣，范忠臣，索青霞

1 保定市第二医院血管外科，河北 保定 071051

2 保定市妇幼保健院妇科，河北 保定 071051

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见的疾病，在长期卧床、骨科等外科手术后需要制动患者中的发生率较高，以急性混合型下肢DVT最为常见[1-3]。一旦发生下肢DVT，可导致血管阻塞，血液回流受阻，引发相应部位肢体肿胀、疼痛、浅表静脉曲张、皮肤色素沉着，甚至出现皮肤软组织溃疡[4-5]，严重者的血栓会发生脱落并循血流移行至右心房、右心室，由右心室射血后进入肺动脉，造成急性肺栓塞[6]。肺栓塞轻微患者可无明显症状，但可逐渐引起肺动脉压力升高；病情严重者会影响氧气交换，造成顽固性缺氧，最终可导致死亡[7]。因此，目前临床上对下肢DVT的重视程度明显提高。关于下肢DVT的研究，主要分为4个方面[1-3]：（1）风险预测，即通过各种参数预测患者发生下肢DVT的风险，从而识别高危患者，根据风险程度给予针对性预防；（2）诊断方法，主要采用D-二聚体和彩色多普勒超声进行筛查；（3）预防策略，对高危患者采用普通肝素或低分子量肝素进行预防，同时可联合物理疗法、运动等；（4）治疗已经发生的DVT，既往主要通过放置下腔静脉滤器预防血栓向心移行而引发的肺栓塞。近年来，各种清除血栓的方法逐渐应用于临床，取得了较好的效果，包括机械性血栓抽吸[8]、导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）[9]、外科手术取栓等。本研究探讨机械性血栓抽吸联合CDT对急性混合型下肢DVT的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年3月至2022年5月于保定市第二医院接受治疗的急性混合型下肢DVT患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[10]中的相关诊断标准；（3）临床资料完整；（4）住院期间接受机械性血栓抽吸联合CDT或单纯CDT治疗。排除标准：（1）合并风湿免疫性疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）血栓与导管置入存在明确相关性；（4）对造影剂过敏。根据纳入、排除标准，最终共纳入117例急性混合型下肢DVT患者，并根据治疗方案的不同将患者分为联合组（n＝63，接受机械性血栓抽吸联合CDT治疗）和对照组（n＝54，仅接受CDT治疗）。联合组中，男性37例，女性26例；年龄26~77岁，平均（51.8±12.4）岁；DVT发生部位：左下肢34例，右下肢29例；合并症：高血压7例，糖尿病4例，高脂血症9例。对照组中，男性29例，女性25例；年龄31~72岁，平均（52.7±12.8）岁；DVT发生部位，左下肢31例，右下肢23例；合并症：高血压5例，糖尿病4例，高脂血症7例。两组患者的性别、年龄、DVT发生部位、合并症情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 CDT

所有患者均取仰卧位，常规消毒铺巾，穿刺右侧颈内静脉成功后置入6 F导管鞘，在导丝引导下经5 F猪尾导管进行肺动脉造影检查，排除肺栓塞，然后进行下腔静脉造影检查，并置入临时滤器，交换5 F单弯导管明确血栓部位后交换为5 F溶栓导管，接触血栓后泵入尿激酶，剂量为每次（30~50）万U，每日2次，直至造影明确血栓溶解，48 h复查无变化时可撤出溶栓导管并取出下腔静脉滤器。

1.2.2 机械性血栓抽吸联合CDT

如前所述，置入临时滤器后，经交换导丝置入抽吸导管至血栓处，以2 mm/s的速度后撤碎吸血栓，然后通过复查造影确定血栓清除后推出抽吸导管，更换为溶栓导管进行溶栓，方法与CDT相同。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价

比较两组患者的临床疗效。主要评价指标为血栓清除率[11]，分为4级：Ⅰ级，血栓清除率＜50%；Ⅱ级，血栓清除率为50%~90%；Ⅲ级，血栓清除率＞90%。次要评价指标为静脉通畅评分[12]：将下腔静脉分为7个部位，对每个部位的静脉通畅情况进行评分并求和，其中，管腔完全通畅计0分，管腔狭窄率＜50%计1分，管腔狭窄率为50%~99%计2分，管腔完全闭塞计3分，总分为0~21分。静脉通畅率＝（治疗前静脉通畅评分—治疗后静脉通畅评分）/治疗前静脉通畅评分×100%，静脉通畅评分越低表示治疗效果越差。其他疗效评价指标包括D-二聚体水平、尿激酶总量、溶栓持续时间、住院时间。

1.3.2 安全性评价

比较两组患者的血红蛋白水平、肌酐水平、谷丙转氨酶水平、凝血酶原时间。观察两组患者是否发生死亡、肺栓塞、大出血、血管夹层或穿孔、感染等不良事件。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效的比较

治疗后，两组患者均达到Ⅱ级及以上的血栓清除率，且两组患者的血栓清除率分级情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的静脉通畅评分、D-二聚体水平均较本组治疗前降低，且联合组患者的静脉通畅评分、D-二聚体水平均低于对照组患者，静脉通畅率高于对照组患者，尿激酶总量少于对照组患者，溶栓持续时间、住院时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者疗效的比较

2.2 安全性的比较

治疗后住院期间，联合组5例患者发生出血现象，其中，穿刺点渗血3例，血尿2例；对照组6例患者发生出血现象，其中，穿刺点渗血和血尿各3例；两组患者的出血情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院前末次复查结果显示，两组患者的血红蛋白水平、肌酐水平、谷丙转氨酶水平、凝血酶原时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。两组患者均未发生死亡、肺栓塞、大出血、血管夹层或穿孔、感染等。

表2 两组患者安全性指标的比较

3 讨论

本研究发现，虽然两组患者出院前复查造影提示Ⅱ级以上血栓清除率均为100%，但通过对靶病变的通畅评分进行分析发现，机械性血栓抽吸联合CDT不仅可以获得更低的静脉通畅评分、更高的静脉通畅率及更低的D-二聚体水平，还可以明显减少尿激酶总量，缩短溶栓时间及住院时间。在安全性方面，两组患者出血的发生率均较低，均未发生死亡、肺栓塞、大出血、血管夹层或穿孔、感染等不良事件。

近年来，随着临床研究的深入及医疗技术的进步，关于下肢DVT的治疗理念与策略亦在逐渐变化[13-16]。置入下腔静脉滤器虽然可以显著降低肺栓塞的发生风险，但仍然无法解决静脉回流不畅的问题[17-19]。保守的抗凝治疗虽然可以使部分患者的血栓逐渐自溶，但疗效不确切，同时存在发生肺栓塞的风险，而且长期服用抗凝药物会明显增加出血的风险[15,20-22]。因此，靶向溶栓即接触性溶栓治疗成为临床关注的重点之一[9,23]。不过，溶栓治疗对较新鲜血栓的效果较好，但难以有效清除时间较久的陈旧性血栓[9]。在有前向保护装置的情况下，机械性血栓抽吸可以更加确切地在破碎血栓的同时将其碎片抽吸出血管，理论上较单纯的接触性溶栓治疗可以更加有效地清除血栓[8,24-25]。另外，采用机械性血栓抽吸后，靶病变处的血栓负荷明显降低，继之通过接触性溶栓治疗进一步溶解原位和血液中的血栓，可增加治疗效果，减少溶栓药物用量。李长海和刘祥[26]的研究收集了121例急性混合型下肢DVT患者的临床资料，其中，60例患者采用先吸栓再导管溶栓治疗（吸栓后溶栓组），61例患者直接行导管溶栓治疗（单纯溶栓组），比较两组患者的临床疗效，结果显示，吸栓后溶栓治疗可明显缩短急性混合型下肢DVT患者的住院时间，减少尿激酶总量，提高治愈率。唐茂舜等[27]的研究对26例急性混合型下肢DVT患者均采用球囊扩张+机械性血栓抽吸+CDT进行治疗，结果显示，Ⅱ级以上血栓清除率达92.31%，无严重并发症发生。杨亮等[28]的研究探讨机械性血栓抽吸联合CDT治疗急性中央型、混合型下肢DVT的安全性和近期效果，发现机械性血栓抽吸联合CDT治疗与单纯CDT治疗的手术成功率均达到100%，而且机械性血栓抽吸联合CDT治疗能够使患者获得更低的静脉通畅评分和更高的静脉通畅率，但是，使用联合策略的28例患者中，有6例患者发生血尿，原因不明。本研究中，联合组和对照组也有少量患者发生血尿，考虑原因可能与尿激酶剂量有关，也不排除与造影剂有关。有研究对机械性血栓抽吸联合CDT治疗策略进行了Meta分析，共纳入了10篇文献，其中，中文文献4篇，英文文献6篇，共543例患者，其中，274例患者采用机械性血栓抽吸联合CDT治疗，269例患者采用单纯CDT治疗；Meta分析结果显示，与单纯CDT治疗相比，机械性血栓抽吸联合CDT治疗可提高有效血栓清除率，缩短溶栓时间和住院时间，降低尿激酶总量和治疗后12个月的Villalta评分，并且不提高出血并发症的发生率[29]。除了对单纯急性下肢DVT具有较好的效果，冯松林等[30]的研究还观察了CDT联合AngioJet机械吸栓对伴有髂静脉受压综合征的下肢DVT患者的治疗效果，结果显示，CDT联合AngioJet机械吸栓具有肿胀消退快、溶栓效率高、溶栓时间短、尿激酶用量少、出血风险低、住院时间短等优点，短期疗效可靠。由此可见，机械性血栓抽吸联合CDT可以更好地治疗急性下肢混合型DVT，而且具有较好的安全性。

本研究的不足之处：第一，属于回顾性研究，无法对患者进行随机分组，患者采用何种策略与主管医师、患者意愿等多种因素有关，造成两组患者可能存在异质性；第二，属于单中心研究，而且近年来随着对DVT和肺栓塞预防的重视，单个中心的病例有限，造成可能存在病例选择的偏倚；第三，部分患者因资料不完整而被排除，可能会影响两组患者某些指标的比较，同时很难对患者进行长期随访且随访可能存在回忆偏倚，因此，本研究未能反映不同治疗策略的长期获益和风险。建议未来开展多中心、前瞻性或随机对照研究，进一步观察不同治疗策略对急性混合型下肢DVT的疗效及安全性。

综上所述，机械性血栓抽吸联合CDT对急性下肢混合型DVT具有较好的疗效和较高的安全性，值得临床进一步推广。