保乳术联合乳腔镜腋窝淋巴结清扫对早期乳腺癌患者近远期疗效的影响

王 雅， 齐 晶， 李瑞娟

(1.西安交通大学第一附属医院乳腺外科， 陕西 西安 7100612.空军军医大学第二附属医院传染科， 陕西 西安 710038)

乳腺癌是指致癌因子侵袭乳腺上皮细胞后形成的恶性肿瘤，发病率居妇科恶性肿瘤首位，发病人群以中年群体最常见，但近年来年轻群体BC发病率不断上升，引起临床注意[1,2]。随着我国居民进入综合治疗时代，BC已经成为了预后较好的恶性肿瘤之一，尤其是早期BC，据报道早期BC患者经过规范化治疗后生存率可达90%[3]。目前手术切除是BC唯一根治性方法，但基于众多女性对乳房美学的追求及综合治疗的开展，保乳术(BCS)应运而生，BCS在保留大部分乳房的同时还能获得与乳房切除术基本相同的长期生存率和复发率，受到患者普遍欢迎[4]。但任何手术都不能保证BC术后不会复发，因此临床不仅要关注BC近期疗效，还要预防远期复发、死亡事件的发生。BC最易发生腋窝淋巴结转移，从而通过淋巴结和血液转移至全身，腋窝淋巴结清扫是BC根治性手术的必要步骤，较传统清扫术，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术(MALND)创口更小、并发症更少，为临床医师首选[5]。为了筛选BC规范化术式稳定提高BC患者的生存时间，本研究采用BCS联合MALND治疗早期BC患者，探究BC患者术后近远期疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年1月至2018年12月期间收治的98例BC患者。纳入标准：①体格、超声、乳腺X线等检测示意乳房内有包块、可疑钙化，经病理学穿刺活检确诊为BC；②具有保乳意愿；③临床分期符合Ⅰ～Ⅱ期；④腋窝淋巴结最长径<1cm；⑤患者均被告知研究方案，签署同意书。排除标准：①既往腋窝手术史；②合并BC远处转移及局部复发者；③多象限病灶病变者；④术前有上肢功能障碍；⑤肝肾不全及其他恶性肿瘤者。研究经过医院伦理委员会批准。按照随机数表法简单随机分为观察组和对照组，各49例。观察组年龄24～36岁，平均年龄(29.23±2.62)岁；BC分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期31例；肿瘤长径0.7～2.9cm，平均长径(2.11±0.37)cm；肿瘤分型：浸润性导管癌41例，浸润性小叶癌6例，其他2例；BC患侧：左侧26例，右侧23例。对照组年龄22～38岁，平均年龄(30.54±2.86)岁；BC分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期34例；肿瘤长径0.8～3.0cm，平均长径(2.17±0.35)cm；肿瘤分型：浸润性导管癌42例，浸润性小叶癌4例，其他3例；BC患侧：左侧31例，右侧18例。两组一般资料(年龄、BC分期、肿瘤长径、肿瘤分型、BC患侧)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法：对照组行BCS联合常规ALND治疗。患者平卧，上肢外展90度，采取吸入全麻，提前检测患者乳房形态大小、体质量及肿瘤位置大小，根据患者肿瘤位置动刀，以乳头为一平面，若肿瘤超过平面以上则在乳房皮肤表面作弧形切口，若肿瘤在平面以下则在乳房皮肤表面作放射状切口，切除肿瘤周围2cm腺体组织，确保肿瘤完全切除，切缘病理组织快速送检，阳性则再次切除；常规ALND：腋窝作一横形切口，分离腋窝皮下组织，结扎并切断腋静脉，逐一清扫淋巴结。术后冲洗，留置腋窝引流管并缝合。观察组行BCS联合MALND治疗。BCS步骤同对照组；MALND：首先溶解脂肪进行吸脂，于吸脂孔放入10mm穿刺器(Troca)，注入CO2，气压维持8mmHg，通过Troca送入腔镜，从腋窝上方外侧缘和背阔肌前缘作一切口，送入Troca，按照从前下方至两侧的顺序依次剔除脂肪和淋巴组织，清扫腋窝淋巴结。放置引流管，缝合。

1.3观察指标：①术中术后指标。记录并比较两组淋巴结清扫数、手术时间、住院时间、术中出血量、术后引流量等术中术后指标。②上肢活动度。术前及术后半年采用关节量角器测量上肢肩关节内外旋、内外收展及前后屈伸的活动度。均严格遵循统一标准测量，且由同一人测量。③社会适应度。采用社会适应性问卷(SAQ)和乳腺癌生命质量量表(FACT-B)[6]评估两组社会适应度，SAQ分值在70～350分之间，FACT-B分值在0～144分之间，SAQ、FACT-B分数越高代表患者社会适应性越好、生活质量越佳。④近远期生存情况。采用到院复诊、微信、电话等方式进行随访，比较两组死亡率，随访时间截止至2022年5月。⑤并发症。观察两组上肢疼痛、切口感染、皮下积液、患侧感觉异常等并发症。

2 结 果

2.1两组术中术后指标比较：观察组手术时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，术中出血量、术后引流量少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 术中术后指标比较

2.2两组上肢活动度比较：术前，两组上肢活动度差异无统计学意义(P>0.05)；术后半年，两组上肢内旋、外旋、内收、外展、前屈、后伸活动度均显著降低(P<0.05)，但观察组差值均大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 上肢活动度比较(度,

组别外展术前 术后半年 差值前屈术前 术后半年 差值后伸术前 术后半年 差值观察组157.95±13.56135.66±11.39∗22.29±2.47163.27±14.83156.37±11.29∗6.90±1.1247.89±5.3645.47±4.35∗2.42±0.63对照组157.46±14.02109.58±10.17∗47.88±3.59164.19±15.24135.59±10.06∗28.60±2.5748.34±4.8541.28±4.16∗7.06±1.14t0.17611.95641.1070.3033.62054.1830.5334.88224.937P0.861<0.001<0.0010.763<0.001<0.0010.596<0.001<0.001

2.3两组社会适应度比较：术前，两组社会适应度差异无统计学意义(P>0.05)；术后半年，两组SAQ、FACT-B分值均显著升高(P<0.05)，观察组差值均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 社会适应度比较(分,

2.4两组近远期生存情况：两组均获得100%随访率。术后1年，两组患者生存率均为100%。术后3年，观察组死亡8例，存活41例，对照组死亡11例，存活38例，经过生存分析，术后观察组中位生存时间为38个月(21～40个月)，对照组中位生存时间为37个月(18～40个月)。术后观察组患者3年生存率为83.6%，对照组3年生存率为75.8%，两组生存率差异无统计学意义(χ2=0.288，P=0.591)。见图1。

2.5两组并发症比较：观察组上肢疼痛、切口感染、皮下积液、患侧感觉异常等总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 并发症比较n(%)

图1 两组患者术后3年生存曲线

3 讨 论

BC是女性常见三大恶性肿瘤之一，但早期BC可以获得极佳的治疗效果。BCS属于微创手术，能最大程度地保留乳房功能和美观性，已在国内广泛开展。腋窝淋巴结是癌细胞转移的第一站，MALND可以有效摘除淋巴结，阻止癌细胞扩散至全身，增加患者存活率。本研究结果显示两组淋巴结清扫数基本一致，但观察组较对照组手术及住院时间更短，术中出血量及术后引流量更少，提示了BCS联合MALND可以减少患者时间成本，更利于创口恢复，并且手术、住院时间及出血量的减少侧面揭示了BCS联合MALND可以减轻患者术后疼痛及经济负担。究其原因，MALND借助乳腔镜寻找最适切口，相较于常规ALND的开放切口对肌肉组织的损伤更小，切线更短，因此出血量更少，可以有缓解患者疼痛，减少术后引流量。李宏林等[7]采用环乳晕切口的BCS联合MALND治疗早期BC，出血量、引流量、腋窝拔管时间明显降低，与本研究结果相似。

BC患者ALND术后基本都会出现患侧上肢功能障碍，表现为上肢肌力低下、肩关节活动受限，导致难以坚持精细运动，并且运动后极易疲劳，王春姝等[8]报道BC患者术后肩关节内外旋、内外收展及前后屈伸的活动度明显降低。本文研究结果发现术后半年两组上肢内旋、外旋、内收、外展、前屈、后伸活动度均显著降低，但观察组大于对照组，提示了BCS联合MALND治疗早期BC可以减轻上肢活动障碍。马爱宁等[9]发现MALND较常规ALND对早期BC患者术后上肢功能障碍有明显改善作用，与本研究结果相似。分析原因，ALND创口大，术中操作会损伤患者腋窝神经，如肋间壁神经等，还会损伤患者肌肉组织，引发术后上肢疼痛和麻木，而MALND造成的创伤更小，患者应激性更轻，对上肢活动度的阻碍更轻。

大多数BC患者都存在焦虑、悲观、自卑等心理负面情绪，对BC预后及生命质量造成巨大影响，SAQ、FACT-B反映BC患者社会适应性和生命质量，利于临床观察患者疾病恢复情况、改进治疗方案，从而改善预后。本研究发现术后半年，两组SAQ、FACT-B分值均显著升高，但观察组高于对照组，提示了BCS联合MALND治疗早期BC可以提高患者社会适应度，减轻不良情绪，与李嘉昊等[6]研究结果相似。BC治疗术式众多，都是为了有效提高患者生存率并减少患者死亡率，本研究发现两组术后1年生存率均为100%，术后3年生存率分别为83.6%、75.8%，两组间1年、3年生存率差异无统计学意义，但可以看出观察组生存率较对照组有降低趋势，可能是因为MALND在溶脂、吸脂后进行操作，可以更清晰的展示前哨淋巴结、淋巴脂肪组织及腋血管等，也更利于医师进行精准分离、清扫操作。BC术后常出现上肢疼痛、切口感染、皮下积液、患侧感觉异常等常见并发症，但观察组并发症低于对照组，尤其是上肢疼痛和患侧感觉异常[10]。推测是因为MALND的可以腔镜放大性是的医师在操作时可以避开重要神经、组织，减少对正常结构的破坏，从而减轻上肢疼痛和患侧感觉异常。研究样本有限，结果可能存在偏倚，因此在增加生存率及减少死亡率方面还需进一步探讨，拟在后续扩大样本量，开展长期、多中心研究验证结果。

综上，BCS联合MALND治疗早期BC效果明显，可以缩短手术、住院时间，减少出血量、引流量，并改善术后上肢活动度和社会适应度，并发症较少。