慢性粒细胞白血病167例染色体核型分析

辛晓丽, 苏小丽, 高 山, 唐海龙, 崔文静, 高广勋

(陕西省西安市空军军医大学第一附属医院血液内科， 陕西 西安 710032)

慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)是一种发生在多能造血干细胞的克隆性疾病，各年龄段均可发病，婴幼儿少见，中老年人最多见。其特征性染色体为费城染色体，即Ph染色体[1]，其本质是t(9；22)(q34；q11.2)易位，使位于9号染色体长臂的原癌基因(abelson proto-oncogene，ABL)。原癌基因与22号染色体长臂上的断裂点集合簇区(BCR)发生融合，形成BCR/ABL融合基因[2]。在CML患者中，约95%为Ph+的CML,5%为Ph-的CML，其中90%～95%的CML都有t(9；22)[3,4]，还有5%～8%的CML会出现染色体变异易位及附加染色体异常[5]，这些复杂异常与疾病的治疗、进展及预后密切相关，因此，染色体核型分析对CML的诊断具有重要意义。本研究对167例CML患者的染色体核型进行分析，观察其遗传学特点及意义，分析染色体变异易位及附加染色体异常与经典的Ph+CML在疾病的诊断、治疗效果及预后中的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性选取2019年7月至2021年12月就诊于空军军医大学第一附属医院167例初诊CML患者，男性104例，女性63例，男女比例1.65∶1，年龄11～86岁，中位年龄44.5岁。其中慢性期162例，加速期/急变期5例。CML诊断及分期参照《血液病诊断及疗效标准》[6]。

1.2研究方法:采集167例CML患者的骨髓，采用短期培养法，不加刺激剂，经秋水酰胺处理、低渗及固定等步骤，应用R显带技术进行显带，经Giemsa染色，在显微镜下分析中期分裂相，用染色体核型分析系统采集图像，每个标本均需分析20个中期分裂相。参照《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN2016)》的有关规定[7]，分析染色体异常情况，并进行拍照、描述。

1.3观察内容:①观察CML染色体核型分布情况；②观察CML慢性期与加速期/急变期的染色体变化；③比较CML慢性期和加速期/急变期伴附加染色体异常结果；④观察伴附加染色体或复杂核型CML的治疗效果。

1.4统计学分析:数据分析采用SPSS22.0软件，计数资料用百分比(%)表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CML染色体核型分布情况

2.1.1Ph染色体:对167例初诊CML标本做染色体核型分析，7例(4.2%)标本因分裂相少，质量差，未能找到可分析的分裂相；154例(92.2%)为Ph染色体阳性(Ph+)，6例(3.6%)为Ph染色体阴性(Ph)。

2.1.2其他异常核型:154例Ph染色体阳性患者中，变异易位并伴有附加染色体异常者28例(18.2%)，包括+8、+Ph、-Y、der(17)、del(3p)、del(15q)、del(11p)、add(21q)、add(2q)等。其中以+8、+Ph、-Y最为多见。28例复杂染色体核型中，有9例涉及+8，3例伴有+Ph，4例伴有-Y。本研究中28例变异易位并伴有附加染色体异常患者包括除典型t(9;22)以外的所有其他染色体数目及结构改变，如变异易位、复杂易位、隐匿易位等。28例患者的的主要核型见表1。

表1 28例伴有其他核型异常的CML患者

2.2CML慢性期与加速期/急变期染色体异常比较

2.2.1慢性期染色体的变化:参照《血液病诊断及疗效标准》对167例CML患者进行诊断及分期，其中慢性期162例，加速期/急变期5例。162例CML慢性期患者中，Ph染色体阳性者149例，其中典型Ph易位125例，变异易位及伴附加染色体异常者24例，占慢性期总例数的14.8%，涉及+8，+Ph，-Y，der(17)等，以+8，+Ph,-Y为主。

2.2.2加速期/急变期染色体的变化:5例CML加速期/急变期患者，Ph染色体阳性者5例，其中典型Ph易位1例，变异易位及伴附加染色体异常者4例，占加速期/急变期患者总例数的80%，涉及+8，+Ph，-Y，der(17)，-7，inv(9)等，以+8，+Ph，-Y为主。

2.2.3CML慢性期和加速期/急变期伴附加染色体异常的结果比较:分析154例Ph+CML的染色体核型，发现变异易位及附加染色体异常可出现在CML各个阶段，且加速期/急变期伴附加染色体异常的比率明显高于慢性期，两者比较，差异具有统计学意义(χ2=13.275，P<0.05)。见表2。

表2 慢性期和急变期伴附加染色体异常的结果n(%)

2.2.4伴附加染色体或复杂核型CML的治疗效果:对具有附加染色体或复杂核型的28例CML患者进行随访，其中3例进行了移植；2例在使用酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗6个月内死亡；2例先后使用一代、二代TKI治疗后，出现T315I突变，放弃治疗；5例在使用TKI治疗后，获得分子生物学完全缓解；2例在使用TKI治疗后，获得分子生物学部分缓解；8例在使用TKI治疗后，未缓解，治疗失败；6例失访。

3 讨 论

CML是发生在多能造血干细胞的恶性克隆性骨髓增殖性肿瘤，Ph染色体是其重要诊断标志。根据新的WHO关于CML的诊断标准要求，CML诊断必须具有经典的t(9；22)或者变异的t(9；22)或者BCR/ABL融合基因的存在。5%～8%的CML患者t(9；22)可发生变异，t(9；22)及其变异型在90%～95%初诊的CML-CP患者中可表现为单独的染色体异常[8]，其他患者可伴有附加染色体异常。这些附加染色体出现的可能原因有：首先，疾病慢性期时接受的治疗方案可能会影响疾病进展时出现附加染色体异常。例如在接受TKI治疗过程中，可能会出现-5，-7，+8及-Y等附加染色体异常。其次，可能Ph染色体本身产生的DNA双链断裂修复不牢靠，也会导致附加染色体发生。

附加染色体为非随机性的，有主要途径和次要途径，主要途径包括+8、+Ph、i(17)、+19等；次要途径包括-Y、-17/+17、+21等。主要途径的附加染色体预后相对较差，临床需密切观察、及时治疗；次要途径的附加染色体与经典的t(9；22)预后未见明显差异。然而也有研究[9]表明+8可能提示预后较好，i(17q)、伴t(7；12)(q10；q10)易位的病人预后差。近年来，有文献[10]表明，在CML诊疗过程中，附加染色体的类型及出现时机，均会影响其疗效和预后。

CML患者体内出现附加染色体与其病情进展有着及其密切的关系。随着病程进展，加速期和急变期患者体内的染色体核型可能会发生变化，60%～80%的病例中加速期和急变期可出现附加染色体异常[1 1,12]。附加染色体异常的发生率随着疾病的进展不断增高，通常提示附加染色体在疾病预后中的作用机制可能更加复杂。

本研究发现，154例Ph+CML患者中，126例(81.8%)表现为典型Ph易位，28例(18.2%)包含变异易位或附加染色体异常，附加染色体以+8，+Ph，-Y为主。其中，+8(9例)的比率为32.14%，+Ph(3例)的比率为10.71%，-Y(4例)的比率为14.29%。8号染色体具有很高的突变率，与其基因组的不稳定性和疾病的进展有关，预后较好；+Ph通常提示预后不良；-Y在正常的老年男性健康人群中也可以观察到，因此，-Y的发生率有可能偏高。

本研究中，变异易位或伴附加染色体异常在CML的慢性期和加速期/急变期均有出现，慢性期复杂易位或伴有附加染色体异常的比率为14.8%，加速期/急变期的比率为80%，加速期/急变期急变期比率高于慢性期。复杂变异或伴附加染色体异常可能是某些基因组不稳定的表达，是CML患者预后不良和疾病进展的原因，这些变化与患者病情进展联系紧密。因此，初诊病例中发现复杂变异或伴附加染色体异常的患者应该增加复查的次数，观察疾病进展。

综上所述，Ph染色体是CML的细胞遗传学标志，CML患者病程的进展与变异易位和附加染色体异常具有非常密切的联系，染色体核型复杂程度与CML诊断、治疗效果、预后密切相关，染色体的复杂程度越高，提示该患者预后可能越差。但由于伴有复杂易位或附加染色体的CML病例数相对较少，因此，其与经典Ph+CML的诊断、治疗及预后的差异仍需进一步观察研究。