中外家庭医生能力评价的比较与探讨

朱锦，张颖，马慧君，陆勤，毛鹏远

南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院，江苏 南京 210004

推进家庭医生签约服务是新医改提出的一项重要任务,也是实现“健康中国2030”战略的基石[1]。目前世界各国都已经认识到，强有力的基层保健是整个医疗体系高效运行的基础，而家庭医生能力高低对基层卫生服务水平有着直接的决定作用。居民“健康把关人”能力是家庭医生履行职责的首要服务能力。然而我国家庭医生签约服务还在探索阶段[2]，家庭医生能力建设方面尚没有一套系统、成熟的模式。本研究在对比国内外家庭医生能力评价文献的基础上，分析各种评价体系、能力提升与培养的特点与国际经验，以期为我国家庭医生能力建设提供理论依据。

1 国外家庭医生能力评价

经过多年的实践和探索，部分发达国家已形成较为成熟的家庭医生能力评价体系，进一步推动了家庭医生能力建设工作。现从家庭医生能力评价目的、评价工具与内容、能力培养与提升三个方面进行分析比较。

1.1 评价目的

不同的国家面临的国情、经济实力、历史因素不同，因此，为解决特定的社会问题和家庭医生的可持续发展而成立各自的权威机构或组织且目的明确。美国1969年成立了家庭医学委员会，家庭医学进入快速发展时期，家庭医生成为美国初级卫生保健服务的主要力量，但其所发挥的作用却并不明显。美国进一步提出家庭医生能力评价框架以提高家庭医生的服务能力，从而改善患者就医体验，并鼓励居民选择家庭医生服务，以缓解就医压力。而英国卫生服务体系(national health service，NHS)建立以来，卫生服务公平性显著，但是在效率上受人诟病。因此开发家庭医生岗位胜任力框架用以指导家庭医生能够在诊疗过程中有效地为居民服务。加拿大则认识到，强有力的基层医疗服务是整个医疗体系高效运行的基础，而强有力的基层医疗服务通常包括强有力的家庭医学或社区医学。加拿大的基层医疗服务由家庭医生提供为主[3]，其能力高低对基层卫生服务水平有着直接的决定作用。2009年加拿大全科医学学院(CFPC)发布了CanMEDS-Family Medicine框架，用来评价医生应该具备的核心能力。而对于澳大利亚来说，慢性病日益增加的负担是其面临的主要挑战。多发病越来越常见，有调查显示澳大利亚全科医生接诊的75岁以上患者中，有58%至少有三种慢性病[4],管理有复杂健康需求的患者需要具备基本能力，而大约一半的慢性病全科医疗护理不符合最佳标准，因此澳大利亚皇家全科医学院(RACGP)全科医学课程对家庭医生核心能力产出、各个教育阶段的标准进行了详细说明。

1.2 评价工具与内容

美国、英国、加拿大和澳大利亚的评价工具均由专业机构制定统一的指标框架或课程标准(见表1)，应用于家庭医生的医学教育、技能培训以及资格认证的各个阶段，也用于指导家庭医学研究、质量改进等工作。美国医学专业委员会(American Board of Medical Specialties，ABMS)和美国继续医学教育委员会(Accreditation council for graduate medical education，ACGME)框架包括：基于系统的实践和学习改进、患者护理的系统能力、正确应用医学知识、沟通技巧的应用以及展现的专业精神以考核医师应该具备的能力。英国皇家全科医师协会(Royal college of general practitioners,RCGP)提出了《RCGP岗位胜任力课程》，明确医师必备的医学知识、技能及其服务态度，此外英国还建立了皇家全科医师学会会员考试(MRCGP)，以综合评估医师是否有能力独立为居民提供服务。加拿大全科医学学院(The College of Family physicians of Canada，CFPC)公布了CanMEDS-Family Medicine(CanMEDS-FM)框架，评价方面包括医学专业、健康促进、人际沟通与合作、道德水平等。澳大利亚皇家全科医学院(Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)制定了一套完整的医学课程，主要培养医师的基本知识和必须具备的核心技能，同时强调以患者为中心，为居民提供优质的诊疗。

1.3 能力培养与提升

美国主要强调对家庭医生团队的培训改革，注重培养医师的团队协作能力和管理能力并保证相对长的时间段进行门诊培训，致力于建设有归属感的医疗团队，并保证适当的报酬和晋升的待遇，以改善患者的治疗满意度和住院医师培训的满意度。英国主要大力投入基础医疗建设，提高家庭医生的福利待遇，促使绝大部分家庭医生专职为NHS体系内患者服务，并签订《全科医疗服务合约》，成为“独立合同人”[11]，以激励家庭医生不断提高积极性，从而保证家庭医生有足够的精力和动力提升能力为患者服务。2015年英国政府制定规范性文件《英国国家卫生服务体系章程》，明确医师的权利和义务，以指导家庭医生在诊疗过程中进行规范地服务。此外，英国家庭医生制度能够有效施行的关键在于家庭医生需要参加至少9 年的教育培养，这从源头上保证了家庭医生群体的素质和能力[12]。加拿大的家庭医生培养是基于加拿大家庭医生能力框架(CanMEDS-Family Medicine)，坚持以能力为本，利用过去的实践经验而设置课程，更强调现实适用性，努力将医师培养为医学专家、沟通交流者、健康倡导者、合作者、有效管理者、研究者等多重身份。澳大利亚则建立了一套比较完备的医师培训体系，并将全科医学作为一门独立学科设置。医师通过参加持续职业发展和质量改进项目,来不断提高专业知识和技能。加拿大和澳大利亚还形成了灵活高效，按服务收费加绩效的薪酬机制，从而提高家庭医生的积极性，激励其为居民提供全周期全方位的服务。

表1 国外家庭医生能力评价工具

2 我国家庭医生能力评价

2.1 政策引导家庭医生能力评价方向

我国出台了一系列的相关政策对家庭医生提出了综合能力要求，主要包括预防保健、常见病多发病诊疗、病人康复、中医药服务等基本医疗服务能力；健康教育与健康促进、重点人群健康管理、传染病及突发事件处置能力等公共卫生服务能力；此外，我国家庭医生还需具备医疗控费能力、远程医疗及协作能力、沟通交流能力、自我发展能力、遵守医疗技术规范和职业道德等能力。因此，在这样的政策环境下，我国家庭医生能力评价应引导家庭医生以基本卫生服务能力为核心，将公共卫生服务能力和其他服务能力融入日常的诊疗活动中，从而引导家庭医生队伍向正确的方向发展。

2.2 家庭医生能力评价研究现状

随着医改的推进、卫生与健康事业的发展，已被国际证明了的最合理的诊疗秩序“分级诊疗”已经在我国推进实施，但目前存在的问题是，一方面抱怨家庭医生素质不高，能力不足，难以满足居民的医疗服务需要，另一方面，家庭医生应该具备什么样的能力，也缺乏充分的依据。2017年，深圳市公布国内首个家庭医生胜任力评估考核标准《高级家庭医生胜任力评估指南(试行)》[13]，提出高级的家庭医生能力应包括五个方面：全科诊疗能力，与人沟通以及人际交往能力，个人、家庭和社区健康照顾能力以及利用、职业道德与专业素养，协调健康相关资源的能力。

为科学评价家庭医生团队能力，为家庭医生队伍建设提供有效工具，我国学者纷纷致力于家庭医生能力评价指标体系的开发研究，且评价内容主要包含基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人际沟通、职业道德等共性内容。如韩颖等人运用Delphi 法、因子分析法和问卷调查法构建了一套包括基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、教育学习能力等在内的全科医生岗位胜任力评价指标体系[14]；潘莹等人运用层次结构分析法建立了一套全科医生综合能力评价体系，主要方面包括临床诊疗能力、科研能力、公共卫生服务能力、人文素养[15]。罗晓露等人在查阅相关资料、咨询专家的基础上构建了一套包括家庭医生团队签约服务技能培训、以人为中心的照护和沟通、提供可及性和连续性服务、以团队为基础提供计划性服务、提供协同服务与管理、人群识别与管理、信息系统和工具的应用、质量的监测与改进8个一级指标家庭医生团队签约服务能力建设评估指标体系[16]。李觅琼等人基于Delphi 法构建的家庭医生服务评估指标体系包括专业知识与技能评价、满意度评价和业务能力评价[17]。陆萍等人基于文献回顾法和专题会议法构建的家庭医生岗位胜任力指标体系包括公共卫生服务能力、基本医疗服务能力、人际交往能力、人文执业能力、教育学习能力及综合管理能力[18]。

综上所述，国内学者对家庭医生能力的研究主要有两种，一种是对家庭医生能力进行一个特定、综合而又宽泛的界定，即家庭医生的一般胜任力，这也为家庭医生能力的评价内容提供了参考。另一种是学者基于文献研究法、Delphi 法，现场调查、层次分析法和因子分析法等进行评价指标体系的构建探索，即基于传统方法的家庭医生能力评价指标体系构建研究。因此我国关于家庭医生能力的研究起步较晚但发展迅速，近年来家庭医生能力研究逐渐成为卫生系统热点，关于家庭医生能力评价的研究已取得了一定的成果，但尚未形成一套统一的能适用于各地区的家庭医生能力评价体系。

3 国际经验对我国的启示

3.1 成立专门的机构或组织

国外不同国家成立的权威机构或组织均有其社会背景，且成立目的明确。推行家庭医生团队服务模式是我国新医改的重要内容之一，政府出台了一系列的政策文件用以指导家庭医生的发展。然而我国尚缺乏一个提升家庭医生能力方面的牵头机构。因此，政府需要成立独立权威的机构或组织对家庭医生队伍建设进行指导、监督和管理。如借鉴国外经验成立“国家家庭医学委员会”，对家庭医生的成立、准入标准、服务流程、评价监督等方面进行规范化管理。

3.2 构建基于能力提升的指标体系

美、英、澳、加等发达国家已率先制定适合该国家庭医生队伍的评价工具，并用于考核评价、教学指导、资格认证、培训体系设计等方面。然而我国家庭医生的职能界定和能力要求还未明确，适用于各地区、专门衡量家庭医生能力的评价工具还未建立。因此，亟需以家庭医生团队的职能定位和能力标准为依据，构建一套涵盖基本医疗服务、公共卫生服务、相关操作技能，并融入服务理念、沟通技巧和专业素养等内容的能准确反映家庭医生能力状态的评价指标体系。基于这套完善的能力评价指标体系，对家庭医生团队开展定期评价，激励家庭医生做好本职工作，提升家庭医生的服务能力，保障家庭医生团队的可持续发展，评价结果还能作为家庭医生绩效考核依据，也有利于绩效管理工作的开展。

3.3 以人才培养为核心，完善人才培养体系

国外在家庭医生的能力培养与提升方面，注重家庭医生的准入、培养过程和继续教育。家庭医生承担居民的基本医疗服务，扮演健康守门人角色，具备一定专业素质是满足居民健康需求的关键。我国需要加强打造医学院学习—规培—继续教育三阶段人才培养体系。在医学院学习阶段，规范课程体系，坚持以能力培养为主线，以素质教育为先导、以工作适用性为重点[19]。在规培阶段进一步明晰人才培养目标、优化人才培养教学内容，在充分考虑居民需求、社会需要等多方面之后，建立按需发展的培养制度，以达到社会和居民对家庭医生的基本能力要求。完成前两个阶段学习后参加统一的资质准入考试，合格后方可注册为家庭医生，从而从源头上保证家庭医生的质量。此外，在后续工作中，还需参加继续医学教育，进一步提升业务素质和服务能力。

3.4 制定基于绩效的家庭医生队伍的激励制度

国外很多发达国家实行基本收入与变动收入相结合的薪酬制度，吸引了大批优秀人才加入家庭医生队伍，也为提高家庭医生服务能力注入了强大的动力。然而我国家庭医生目前还存在居民对家庭医生签约服务利用不佳、家庭医生的收入与期望不匹配、家庭医生积极性不高和职业满意度较低等问题[20]。因此，我国需采取多种措施保障家庭医生的收入。具体而言，政府可加大投入，在保证家庭医生基本收入的同时建立基于绩效的激励机制，定期对家庭医生进行评价，并将评价结果与薪资待遇、职称晋升、评奖评优等挂钩，从而提高家庭医生的工作积极性，激励其不断提高自身水平，提高团队服务能力，为居民提供高效优质的服务。

利益冲突无