乡村振兴背景下西部地区健康扶贫政策调适路径研究

王微

贵州大学公共管理学院，贵州 贵阳 550025

在农村工作重心由脱贫攻坚向乡村振兴过渡的关键时期，健康风险仍然是低收入群体致贫返贫的重大风险。结构合理、均衡协同的医疗卫生和健康促进政策，是农村健康事业发展的根本保障。

作为贫困人口最多且少数民族人口众多的省份，贵州省的健康扶贫工作任务艰巨。在多种政策的协同推进下，贵州省的健康扶贫工作取得了显著成效。贵州健康扶贫工作连续两年在国家检查考核中“零问题”，其中六枝特区、习水县和麻江县还因为健康扶贫工作突出获得了国家卫生健康委和国务院扶贫办的联合发文表扬。贵州省健康扶贫政策取得了显著政策效应，良好的政策效果来自于多种政策工具的协同应用。本文借助政策工具分析框架对2010年以来的42份贵州省主要健康扶贫政策文本进行案例研究，构建健康扶贫政策工具类型和健康扶贫层次目标的二维分析框架，以此对政策工具的使用结构和不同层次目标的受重视程度进行量化分析，讨论现有政策工具的效用、合理性及存在不足。以此为基础，探讨西部地方政府健康扶贫政策存在的局限性，并结合乡村振兴时代背景及西部民族地区实际，就完善政策设计、促进政策调适与转型提供思路。

1 资料与方法

1.1 文本选择

本文所选取的健康扶贫政策文本主要来源于贵州省人民政府、卫生健康委、民政厅、人社厅、医保局、扶贫办等官网的政务公开栏。基于准确性和代表性的要求，依据四个原则筛选政策文本，即发文机构为省委省政府及直属部门，与健康扶贫密切相关，选取“法律”“法规”“意见”“办法”“通知”“公告”等体现政策的文件，发文时间2010—2020年。整理出42份贵州省健康扶贫政策文件(见表1)：其中方案5份(占比11.9%)，通知30份(占比71.4%)，意见6份(占比14.3%)，计划1份(2.4%)。

1.2 分析方法

本文采用内容量化分析法，借助政策工具分析框架对贵州省健康扶贫政策文本进行研究，基本程序如下：一是利用 Nvivo 12软件对政策工具进行分类编码；二是根据政策工具和政策目标制定二维分析框架；三是对政策类型及政策目标进行频数统计；四是在量化分析的基础上剖析以贵州省为代表的西部地方政府健康扶贫政策工具的使用结构和不同健康目标的受重视程度，并给出相应的政策建议。

2 分析框架

公共政策是由一系列政策工具通过合理组合建构出来的，反映了决策者的价值偏好和理念追求，所以政策工具是公共政策研究的重要路径。本文借助政策工具理论对以贵州省为代表的西部地方政府的健康扶贫政策举措进行分类，构建了健康扶贫政策工具类型和健康扶贫层次目标的二维分析框架，以此对政策工具的使用结构和不同层次目标的受重视程度进行量化分析。

一项公共政策的效果受到供给、需求和制度环境方面的影响。基于此，斯坦福大学教授罗斯威尔(Rothwell)和泽格菲尔德(Zegveld)将政策工具划分为供给型、环境型和需求型三种类型[1]。这种划分强化了政府在推进政策过程中的营造者和服务者角色[2]。本文将这种划分思想作为贵州省健康扶贫政策分析的X维度，将《健康贵州行动实施方案》中确定的健康社会建设目标作为分析的Y维度，以此建构政策的二维分析框架，结合西部民族地区的客观实际和相对贫困治理及乡村振兴的时代要求，探究现行健康扶贫政策体系存在的局限，并对西部地方政府健康扶贫政策的调适提出合理化建议。

2.1 X维度：健康扶贫政策工具类型

2.1.1 供给型政策工具 政府供给型政策工具是推动健康扶贫事业发展、提高贫困人口身体素质的有效保证，结合健康扶贫事业的特征，可以将健康扶贫的供给型政策分为健康服务、健康设施、健康教育、健康宣传、互联网+医疗健康等政策。

2.1.2 环境型政策工具 环境型政策工具旨在构建良好的外部环境，为健康扶贫提供环境方面的促进，间接推动健康扶贫事业的发展。如医药卫生制度、医疗保障机制、健康服务单位、资源均衡配置、公卫应急体系、多元社会参与等政策。

2.1.3 需求型政策工具 需求型政策工具是旨在促进政策对象积极实施政策行为的政策。包括健康产业发展、资助参加基本医疗保险、家庭医生服务、疾病防治素养、健康生活方式等减少政策实施的阻滞力量，拉动健康扶贫事业发展的政策。

政策工具对贵州健康扶贫的作用机制见图1。

2.2 Y维度：健康扶贫层次目标

健康扶贫有其自身的发展逻辑。本研究根据《健康贵州行动实施方案》所确定的目标，将贵州健康扶贫政策的Y维度划分为健康素养，健康生活，健康水平，健康公平四个维度，以体现政策工具在不同层次目标的作用力度。

2.2.1 健康素养 健康素养最早于1974 年《健康教育：一项社会政策》中提出，主要指个体在获取、理解基本的健康信息或服务的基础上，做出正确判断和决策，对自己的健康负责的能力。

2.2.2 健康生活 健康生活是指身体、心理、社会适应等处于良好的状态，包含了个人或群体锻炼、饮食、吸烟、喝酒、健康习惯等方面的内容。具体体现为适应社会生活，没有不良嗜好，保持卫生健康，相信科学的健康生活方式，积极参加健康的活动。

表1 纳入分析的健康扶贫政策文件汇总

图1 政策工具对贵州健康扶贫的作用机制

2.2.3 健康水平 健康水平是指对身体、心理状态的总体评价，以人们的生病现象、人口的出生、成长、死亡、以及平均预期寿命等来说明，包含身体健康，心理健康、道德健康、特殊困难人群的健康等多方面的内容。

2.2.4 健康公平 健康公平是指不同个体和群体之间享受到的健康机会、健康资源差别尽可能地降到最低水平，尽可能地提高每一位社会成员能够共同享受健康待遇的机会，从长期来看，健康扶贫的目标是促进贫困群体与全国人民同质享有全生命周期的高质量健康服务。

结合X维度和Y维度的划分，构建贵州省健康扶贫二维分析框架，见图2。

图2 基于政策工具的健康扶贫政策二维分析框架

3 政策文本分析

3.1 政策文本分析单元编码

本文筛选出42份与贵州省健康扶贫相关政策文件，排序后，按照“政策文件编号-文本分析单元”进行逐一编码，得到编码368条纳入分析框架(见表2)。比如序号8文件《贵州省进一步完善医疗保障机制助力脱贫攻坚三年行动方案)(2017—2019年)》中，“全面推开农村建档立卡贫困人口慢性病健康管理”编码8-2，归入需求型政策、健康生活政策目标。“全面实行农村贫困人口县域内先诊疗后付费”编码8-4，归入供给型政策、健康水平政策目标。

3.2 X维度频数统计和分析

从文本分析整理结果来看，目前贵州省的健康扶贫政策体系包括供给型、环境型、需求型三类政策工具，各类政策工具的使用频率差异较大(见表3)。供给型政策工具使用82次，占比22.28%；需求型政策工具使用114次，占比30.98%；环境型政策工具使用172次，占比46.74%。

3.2.1 环境型政策工具使用最多，政策内部构成不均衡 环境型政策工具占比最高(46.74%)，但内部结构不均衡。其中医药卫生制度建设占据主导地位(10.87%)，“十三五”时期西部地方政府着力进行贫困地区医疗卫生事业基本制度的整体性建构。落实四重保障机制政策占比较高(11.68%)，通过多层次政策全方位减轻贫困群体的看病负担，体现了绝对贫困治理阶段健康扶贫的保障型特征[3]。健康服务单位(9.24%)较适中，下一步政策的激励引导作用仍需加强。资源均衡配置政策(7.61%)相对不足，推动乡村振兴，促进健康公平，医疗卫生资源必须重点向贫困地区倾斜。卫生应急体系政策(3.80%)占比较少，多元主体参与政策(3.53%)占比极低，现行的健康扶贫政策体系缺乏具体优惠举措，对社会力量的激励引导效果有限[4]。

3.2.2 供给型政策工具总体使用不足 供给型政策对健康扶贫事业具有直接促进作用，从实际使用情况来看，这类政策工具总体使用率仅22.28%，在三类政策工具中应用最少。其中使用较多的是有关健康服务的政策(7.69%)、健康设施政策(6.25%)和互联网+医疗健康政策(5.53%)。可见健康扶贫事业当前的推进重点还是聚焦于解决看病难看病贵的问题等[5]。另一方面，健康宣传、健康教育当期成效不明显，且需求不具紧迫性，政策关注度极低，占比分别仅1.73%和1.02%。当前即将转型到发展型相对贫困治理阶段，健康扶贫政策的战略重点将逐步从推动疾病治疗向加强健康管理转变，因此函需加强健康宣传、健康教育的政策关注度。

表2 健康扶贫政策内容分析单元编码

表3 贵州省健康扶贫政策X维度频数统计

3.2.3 部分需求型政策工具函需加强 需求型政策工具旨在缓解健康扶贫事业发展的环境阻力。贵州省健康扶贫需求型政策工具总体占比30.85%，政策使用频率接近三分之一，分配较为适中。其中健康产业发展获得了地方政府的高度重视，政策占比最高，达到14.76%。资助参加基本医保(11.09%)也受到极大重视，通过资助参保使得贫困人口没有漏出医疗保障制度，极大地提高了现行制度对弱势群体疾病风险的保障。家庭医生服务(2.36%)、疾病防治素养(1.33%)、健康生活方式(1.33%)的政策占比均较低，反映了转变健康扶贫理念、构建因病致贫前期预防机制，推动健康扶贫关口前移的迫切性。

3.3 Y维度频数统计和分析

将贵州健康扶贫政策工具分布情况与上文划分的健康扶贫政策目标相结合，构建X-Y二维分析框架，得到各项政策目标上的政策工具分布频数如图3所示。

图3 健康扶贫政策工具与政策目标的二维分布图

从不同层次目标的政策关注度上看，政策对不同健康扶贫层次目标的关注程度不均衡。健康水平的政策关注度最高，134次(36.41%)，其次是健康公平，90次(24.46%)和健康生活，96次(26.15%)；较少的是健康素养，48次(13.04%)。这说明贵州省健康扶贫政策聚焦于解决因病致贫、因病返贫的问题，辅之以城乡居民医保倾斜、大病二次报销、医疗救助和医疗扶助制度的落实，为贫困群体构筑出基础性健康保障体系，切实提高贫困地区和贫困人口的健康水平。为了让贫困户、偏远地区或者特殊困难人群看得起病，健康公平和健康生活也受到政策重视，通过向贫困地区投入大量的人、财、物及切实开展远程医疗和家庭医生签约服务等，缩小医疗卫生资源的地区差异和城乡差异，提高贫困地区优质医疗资源的可及性，推动全社会整体健康质量的有效提升。但是，政策对贫困人口健康素养的关注度较低，政策份额仅13.04%。健康扶贫是一项长期的系统工程。一方面，在保持当前政策延续性的同时，函需提供相匹配的健康促进措施。另一方面，培育全民健康素养具有重要意义，提升个人维护自身健康的内生动力[6]。

4 乡村振兴背景下西部地区健康扶贫政策调适路径

在巩固拓展脱贫攻坚成果衔接乡村振兴的当下，健康扶贫政策还需优化政策结构，转变政策理念，完善防返贫政策举措，关照民族地区实际，充分发挥民族医药的健康扶贫作用等[7]。

4.1 提高运用契合度，优化政策工具结构

4.1.1 均衡环境型政策工具的结构 鉴于目前关于健康事业均衡发展、重大公共卫生事件防范及社会参与方面的政策措施相对不足，进入乡村振兴阶段，环境型政策对医疗卫生资源的区域性平衡布局必须给予更多政策关注，引导更多优质资源流向西部地区。另外，在社会力量参与方面需要制定更多的操作性政策和执行方案，提高政策落地性和执行效率，形成动员鼓励非公立医疗卫生机构、基金会、社工组织、志愿组织、慈善团体等全社会力量帮扶贫困地区健康事业发展的格局[8]。

4.1.2 加强供给型政策的运用 西部地区客观上需要出台各方面具体的政策，加强引导和激励，组合投入各种资源带动健康事业和产业发展。供给型政策对组织设施、人才、资金、信息等投入具有直接促进作用，但目前使用率最低，下一步应着力从人、才、物、信息、技术等方面推动健康扶贫优质资源长效投入机制建设。

4.1.3 拓展需求型政策工具的视域 贵州省健康扶贫需求型政策工具使用频率接近三分之一，分配较为适中，其中健康产业发展和基本医疗保障受到政策极大重视，体现出当前健康扶贫聚焦于解决贫困群体疾病诊疗及费用保障问题的特征，而健康管理一系列服务的政策占比相对较低。处于脱贫攻坚与乡村振兴衔接的当下，健康扶贫面临新的形势和任务，对健康风险因素的提前监测与干预将需要更多政策关注，辅之以科学合理的健康治理绩效评价体系提高健康治理效能[9]。

4.2 转变政策理念，加强健康管理

在乡村振兴阶段，健康扶贫政策的战略重点将逐步从保障疾病治疗向加强健康管理转变。2021年9月，贵州省正式实施《关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》(黔医保发〔2021〕49号)，以六统一的政策设计为核心，通过降低起付标准、医保关口前移、提高待遇水平、确定病种限额等规定，较大提升了制度的便利性和对健康管理的引导作用。下一步还需推动医保慢病管理从当前单方费用管控模式向医疗医保患者一体化健康管理模式转变，包括抓好诊断核保和绩效评价、抓好分级诊疗和慢病协同管理、加强基层健康管理服务体系和能力建设等[10]。

4.3 提高政策普惠性，建立防范化解因病致返贫的长效机制

健康扶贫政策目前存在的主要问题之一是普惠性不高，政策只惠及低保、重残、低收入家庭等特殊群体，而贵州省医疗保障局《2020年医疗保险、生育保险运行情况分析报告》显示，2020年城乡居民医保的上述三类参保人仅229.25万人，占比17%，而其他困难人员达1 096.45万人，占比83%。健康扶贫政策函需制度性解决普通困难农户的健康风险保障问题。

以发展性眼光对政策对象进行动态化管理，制定健康贫困群体识别的动态精准政策，转变过去依靠是否属于建档立卡贫困家庭、低保家庭、农村特困救助对象等固化指标来判别扶助对象的方式，关注到脱贫不稳定群体、贫困边缘群体等过去政策忽略的高风险健康贫困人群，制定动态界定健康贫困人群的政策措施，适当加大健康扶贫目标群体识别的机动性，如涵盖因大病救治而导致的支出型贫困家庭；对医保报销后个人自付部分仍力所不逮的家庭；只有涵盖多类型的健康风险群体才能避免遗漏，实现充分的健康援助。同时，通过大数据、互联网技术等实现扶贫对象扩大化和扶贫工作精准化之间的平衡，保障基金的安全和可持续。

4.4 充分发挥中医药(民族医药)健康扶贫特色与优势

相较于西医，推广中医药(民族医药，下同)所需的财力和物力成本较低，许多民间人士和乡村医生都熟悉当地中医药资源和诊疗手段，培养中医药人才基础较好，而且不同地区的中医药对地方性疾病有其独特的诊疗方式和疗效，经过长期发展，中医药已形成相对完善的与健康管理理念相契合的预防保健体系。

下一步应完善中医药健康扶贫政策体系，协调中医药参与健康扶贫所涉及到的医疗保险目录、DRG/DIP医保支付方式改革、中医药特色专科建设、中医药人才培养等健康扶贫方案[11]。制定合理的政策补偿机制，鼓励社会力量参与中医药健康扶贫，注入资源、技术、人才，提升中医药服务能力。推动中医药产业发展。

利益冲突无