共同富裕视角下杭州市基本公共卫生服务均等化研究

陈豪，孙艳香

浙江中医药大学人文与管理学院，浙江，杭州 311400

2021年6月，中共中央、国务院发布了《中共中央 国务院关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的意见》，浙江省成为了共同富裕的示范省份。随后，浙江省人民政府发布了实施方案，明确了要缩小地区、城区差距，实现基本公共服务均等化。而基本公共卫生服务均等化是基本公共服务均等化的内容之一，是指政府保障居民在不同阶段享有不同标准而大致均等的基本公共卫生服务[1]。基本公共卫生服务均等化自“十一五”规划首次提出以来，始终是国家改革热点。当下，它既是共同富裕的内在要求和价值准则，也是衡量发展成果人民共享程度的尺度与标准。

如今仍有许多因素阻碍均等化的发展，如固有的城乡二元格局导致基本医疗卫生资源配置不均衡[2-5]，缺乏完善的卫生法律规范导致相关利益关系不平衡[6-8]，基层医疗机构激励机制缺乏导致基层人才短缺[9-11]等。本文将构建评价城市的基本公共卫生服务均等化指标体系，对杭州市进行实证分析，提出合理的政策建议。当前对于共同富裕示范区的均等化问题的量化研究很少，本研究以省会城市为研究对象进行不同地区和不同维度的量化分析，可以为浙江省实现共同富裕的探索提供具体参考依据。

1 基本公共卫生服务均等化指标体系构建

1.1 指标体系设计及数据来源

本文参考世界卫生组织卫生系统绩效评价模型等[12]，从投入、产出、结果三方面链式逻辑结构进行指标体系构建。另外，考虑到数据的可得性和代表性，在这3个二级指标下设置9个三级指标，见表1。数据主要来自于杭州市13个区、县(市)2020年的统计年鉴等并进行整理计算获得(由于无法获得杭州市最新区划的数据，本文采用的是2020年杭州市的原区划)。

1.2 指标权重的确定及步骤

本文采取熵值法对三级指标确定权重。熵值法是一种客观的赋权方法，它根据指标携带的信息量的大小来确定权重。某些指标的值相对变化程度越大，其熵值就越小，携带的信息越多，权重就越大；反之则权重越小[13]。

假设有m个地区，n项评价指标，建立原始指标数据矩阵X={xij}(m×n)(0≤i≤m，0≤j≤n)。xij为第i个地区的第j项评价指标的指标值。

主要的步骤如下：

(1)数据标准化处理。由于各项指标的正负向和量纲均有差异，所以进行标准化处理。

正向指标的计算公式：

式1

负向指标的计算公式：

式2

(2)计算第i个地区第j项指标值的比重。

式3

(3)计算指标信息熵。令k=1/lnm，其中0≤ej≤1。

式4

(4)计算指标的差异性系数。

di=1-ej

式5

(5)计算单指标的权重。

式6

1.3 指标体系的合成

根据上述单指标的权重，运用加权算术平均法算出第i个地区三级指标的得分。

式7

然后算出第i个地区二级指标的得分。其中，mk代表第k个二级指标中三级指标的个数，k=1，2，3。sk,ij代表第k个二级指标下的各个三级指标的得分。

式8

由于筹资均等化、服务提供均等化、结果均等化对基本公共卫生均等化的作用相同[14]，因此赋予这3个二级指标相同的权重，从而最终算出第i个地区基本公共卫生服务均等化的得分。

式9

2 杭州市基本公共卫生服务均等化实证分析

2.1 基本公共卫生服务均等化得分及排名

根据上述指标体系计算出杭州市13个区、县(市)筹资均等化、服务提供均等化、结果均等化和综合均等化水平并进行排名，结果见表2。

表1 基本公共卫生服务均等化评价指标体系

表2 2020年杭州市基本公共卫生服务均等化测度结果

萧山区、余杭区、拱墅区是筹资均等化最高的3个地区，而建德市、下城区、上城区是筹资均等化最低的3个地区。它们的财政收入占GDP比重有所差距，萧山区是下城区的2倍多；上城区、下城区、拱墅区是服务提供均等化最高的3个地区，而临安区、富阳区、余杭区是得分最低的地区。它们在每千人口卫生技术人员数、基层医疗机构密度、每千人口医疗病床数差别悬殊，上城区每千人口卫生技术人员数和每千人口医疗机构病床数都是余杭区的14倍多，基层医疗机构密度是余杭区的12倍多，区域分布不均衡；滨江区、江干区、下城区是结果均等化表现最好的3个地区，建德市、临安区、淳安县是结果均等化末尾地区，主要表现为人均期望寿命和全人群死亡率的指标差距，但是基本医疗保险参保率所有地区都超过了99%；综合来看，拱墅区、江干区、萧山区是均等化程度最高的，而桐庐县、淳安县、建德市分别列第10、12、13位，表现出了区、县(市)在公共卫生方面的差距。

2.2 基本公共卫生服务不同维度均等化差异比较

基尼系数是一项可以衡量卫生资源配置是否公平的工具[15]。国际上普遍的划分标准为其值小于0.2，为绝对公平；介于0.2和0.3之间，为比较公平；介于0.3和0.4之间，为分配相对合理；介于0.4和0.5之间，为比较不公平；介于0.5和0.6之间，为非常不公平；大于0.6，则为高度不公平的危险状态[16]。本文借助武力超等学者[17]的研究方法，将基尼系数作为衡量基本公共卫生服务均等化的工具。测度公式如下：

式10

公式中G表示为基尼系数，μ表示为某地级市内所有区县(市)某一指标得分的平均值，N表示某地级市下辖的区县(市)个数，yi和yj表示i市和j市的某一指标的得分。

根据上述公式测算杭州市筹资均等化、服务提供均等化、结果均等化和综合均等化的差异程度，结果见表3。

表3 2020年杭州市基本公共卫生服务的基尼系数比较

结果显示，杭州市综合均等化程度高，筹资和结果维度相对较为公平，而服务提供维度差距悬殊。

筹资均等化差距较小的原因可能在于杭州市的各区县(市)经济水平发展总体比较均衡，并在政策上对公共卫生的建设均给予了较大力度的支持，均重视对卫生健康的支出。结果较为均等的原因一方面是杭州市居民的健康素养较高，会更加维护自身的健康水平。另一方面是杭州市政府在政策上予以保障，将“健康融入所有政策”[18]，建立社区疾病预防控制片区责任制，努力实现基本医疗保险的全人群覆盖；作为数字之城，杭州加快数字健康治理，对公共卫生领域进行数字赋能，提升常见病、慢性病等的防治能力。

基本公共卫生服务提供方面差距悬殊表现为余杭区的每千人口卫生技术人员数和每千人口医疗机构病床数不足杭州市平均水平的50%，而上城区超过这一指标的5倍以上。这提示杭州市应进一步完善公共卫生服务供给体系，加快医联体的建设，加强卫生人才的流动性，使医疗资源更加均衡发展。

综合均等化的数值小于0.2，虽然从表面数值上看，基本公共卫生服务的差距很小，但其三个维度的内部差距还是有的。造成这种现象是因为部分区县在不同维度上的得分横向差距很大，比如上城区的筹资均等化排名为倒数第1，服务提供均等化排名则为第1，结果均等化排名为第7。这提示尽管杭州市综合均等化差距很小，然而还需要为缩小内部维度的差距做努力。

2.3 不同地区基本公共卫生服务均等化差异比较

为了进一步地说明杭州市各区、县(市)的差异程度，用SPSS 26.0软件对各个地区的综合得分进行聚类分析。最终划分为三类：一类地区表示均等化程度相对最好的地区，二类地区表示均等化程度相对较好的地区，三类地区表示均等化程度相对较差的地区，见表4。

表4 2020年杭州市不同地区基本公共卫生服务均等化得分聚类结果

杭州市的整体综合均等化水平还是比较高的，一类地区的比例超过了46%。一类地区一半为杭州的核心城区，说明核心城区的均衡发展要好于周边城区，政府需加大对周边区、县(市)的基本公共卫生情况的关注。

综合均等化程度较高的区域(一类、二类地区)集中在杭州的东部地区。可能的原因是杭州东部经济发展水平较高，政府对公共卫生投入较大，拥有较多优质卫生资源，从而形成集聚效应。

杭州市公共卫生均等化程度各区、县(市)差距明显。所有的县(市)都为三类地区，这些地区普遍存在财政收入占GDP比重较低、基层医疗机构密度较稀、人均期望寿命较低的问题，其中基层医疗机构密度只有杭州市平均水平的一半甚至不及。出现上述情况的原因可能与区、县(市)经济体量有差距、三类地区的地域面积更加广阔有关。县(市)居民享受基础的医疗资源的便利程度相对不足，地理可及性相对较差，对健康产生不利影响。因此如何缩小财政收入方面的差距，加大对社区服务中心、乡镇卫生院等的投入和建设是这些地区亟待解决的问题。

3 政策建议

3.1 健全以政府为主导的基本公共卫生多元供给制度

要想使基本公共卫生服务兼具公平和效率，实现政府主导的基本公共卫生多元化供给是有效手段之一。第一，划定市场与政府的清晰界限。基本公共卫生服务中的某些部分只能由政府进行提供，以此保证普惠性[19]；而政府可以通过特许经营等方式开放部分基层医疗市场，对于投入公共卫生资源紧缺地区的社会资本提供优惠政策，缩小地区差距的同时促进竞争。第二，要完善社会办医的相关标准，提高非公立基层医疗机构的医疗水平。第三，加强监督与反馈。政府要在宏观层面加强直接监督和间接管制，保证独立性与专业性，并发展监管绩效评价等配套制度，防止政府监管的失灵[20]。

3.2 完善以人民公共卫生需求为导向的表达渠道

以人为本是公共卫生的核心价值取向，因此基本公共卫生服务要以人民的需求为出发点。政府要通过多种方式来拓宽人民的需求表达渠道，以此制定符合人民利益的公共卫生政策。除了传统的官方网站、电话热线、领导访谈日等，还可以通过大数据来整合信息，实现政府与民众的信息互通，减少信息不对称带来的资源浪费。除此之外，杭州市还可以推动健康数据大平台的建设，优化政府间信息共享，实现全生命周期的管理。

3.3 发展以公共卫生资源共享为主题的区、县(市)合作机制

地区间基本公共卫生服务非均等化的重要表现之一为公共卫生资源的非均等化，想要缩小这样的差距就需要各区、县(市)间的卫生资源的共享，实现动态的平衡。第一，上级政府要发挥强有力的统筹规划能力，保证资源的合理配置和共享，在将资源倾向于相对贫乏地区时，也要保证资源相对富足地区的平稳运转。第二，优质资源丰富的地区可以向临近地区共享大型医疗设备，输送优秀医疗卫生人才，形成辐射效应。第三，卫生资源相对匮乏的地区要加强与卫生强市的学习交流，并可以探索形成医联体来增进各方面的共享。

利益冲突无