混合式教学法在心内科住院医师规范化培训中的效果评价

祁 杰，吕 颖，苟棋玲，钟妮尔

(陕西省人民医院:1．心内二科；2.心内一科，陕西 西安 710068)

我国卫生健康委员会已把新冠肺炎纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的防控措施。临床带教教师身兼临床和医学教育的工作，需要深思作为毕业后医学教育重要组成部分的住院医师规范化的培训工作，在未来疫情防控中的所需要做的调整和改变。目前我国大部分地区已进入常态化防控阶段，以往传统的面对面、大课等教学形式给疫情的防控增加了难度，更对住培教学质量带来挑战。

传统教学的模式通常以带教教师为主导，仅仅从书本到书本、从理论到理论，忽视了学员的兴趣、积极性以及究竟消化、吸收了哪些知识，导致与实际需要脱节，无法学以致用。现阶段的住院医师规范化培训中，对于心血管学科专业基地的学员，要求必须熟练掌握电除颤、心肺复苏术等急救技能，因此情景模拟教学法在临床教学实践中的重要性日益增加。该教学法是带教教师根据教学内容和计划，让学员在模拟的情景过程中扮演不同的角色，从而获得专科知识和提高技能的一种教学方法[1]。与传统教学法相比，情景模拟教学法创设了仿真的、贴近临床的实际工作场景，是一种极具实践性和操作性的教学方法，师生之间或者学员之间进行模拟临床实践操作练习，有助于临床教学质量的提高[2]。本研究拟对线上、线下混合式教学法的学习效果进行评价，为今后疫情防控期间更好地开展这种新型教学方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月1日-8月31日在我院心内科专业基地接受规范化培训的住院医师共64人，男性30人，女性34人，均为参加规范化培训第一阶段的学员，随机分为混合教学组和传统教学组，每组32名学员；两组间在年龄、性别、学历等基线资料方面没有显著性差异。由同一个教师团队施教。

1.2 研究方法

混合教学组：线下开展每周1次的情景模拟教学，线上进行每周1次的理论授课，每次为2个学时，共16个学时，8周内完成。为避免人员聚集，实施情景模拟教学时，以5～6位学员为一个小组，①创建临床实景体验：带教教师依据学习计划，向学员说明每周学习的任务，再创建相关的情景展开教学，然后在带教教师的指导下进行现场观看；②撰写病例剧本：带教教师指导学员收集、分析和整理典型病例的临床资料，通过查阅文献，编制相关的剧本并且制定诊治方案；③组织开展病例讨论：讨论病例剧本的内容设计，实际病情变化，怎样进行合理的团队协作，如何与患者和家属进行有效的沟通和交流，决定最终的诊治方案；④体验模拟、仿真情景：首先由带教教师进行操作示范，然后分配患者、家属、主管医师的角色，之后组织学员分别扮演不同的角色，并完成角色互换交流，从而获得针对性的情景体验，在反复的实践体验中提升自己。情景模拟体验中带教教师不断地强调临床工作中的时效性，并创建各种角色，模拟临床情景；⑤实际操作演练过程：学员在回顾和总结情景模拟体验的前提下，逐渐构建自己的知识体系，并在带教教师的指导下参加实战。传统教学组：理论授课：1次/周，每次为2个学时，共16个学时，8周内完成。带教教师授课前发放讲述内容，让学员课前预习，带教教师在线上主要针对本节内容重、难点进行讲解。

1.3 评价指标

课程结束时和结束后3个月，对两组学员进行专业理论及技能考核。两组学员对不同教学方法的满意度及教学效果评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计学软件对所有数据进行相关统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组学员在教学结束时完成的理论及技能考核比较，混合教学组的理论及技能成绩分数均高于传统教学组，差异有显著性(P<0.05)，见表1。

表1 两组学员在教学结束时的理论及技能考核比较

两组学员在教学结束3个月后进行的理论及技能考核比较，混合教学组的理论及技能成绩分数均显著高于传统教学组(P<0.05)，见表2。

表2 两组学员在教学结束后3个月的理论及技能考核比较

两组学员对教学方法的满意度及教学效果评价，混合教学组学员的教学效果评价及满意度均显著高于传统教学组(P<0.05)，见表3。

表3 两组学员对两种教学方法的满意度及教学效果评价

3 讨论

3.1 混合教学模式优势明显

传统的线上教学法，由带教教师进行讲授理论知识以及多媒体演示，帮助学员掌握疾病诊治的工作流程，在整个临床教学过程中，带教教师往往居于主动地位，学员真正实际操作的机会很少，容易出现纰漏，并且欠缺熟练的沟通和应变能力，具有一定的局限性[3]。这种教学法使学员在线上课堂中容易出现注意力分散，培训质量下降，临床实际应用能力差，不利于激发学员的学习兴趣[4]。混合教学模式中加入了线下的情景模拟教学，使学员在高度模拟的情景中通过角色扮演获得知识、加深理解、提升实践能力[5]，为学员提供可控、可重复及允许错误率的疾病救治场景[6-8]。本研究结果发现混合教学法较传统教学法能显著提高学员的临床理论及技能操作水平。学员想要熟练地掌握心血管内科的专科诊疗方法，必须充分调动自身主动学习的兴趣和主观能动性。在模拟的临床情景中，带教教师及时指导与修正学员的操作方法，特别是实践的细节，使学员熟练地掌握操作技巧与注意事项；而且在模拟场景中，不存在工作风险、压力较小，学员在直观、愉悦的场景下学习理论知识与参与临床实践。此外，学员要在情景模拟时不断思考和提出问题，可以培养良好的临床思维能力，在进行的同时思考先前已准备好的问题与疑惑，获取信息资源，完成解答与验证答案，在一次次的实践过程中，不断的借鉴以往经验并加以运用，从而提升自己的应急处理能力。

3.2 良好的沟通能力是每位学员必备的素质

近年来由于医患之间的关系持续紧张，由此产生的矛盾也不断激化和升级，事实上大多数是由于沟通不畅导致的，因此良好的沟通能力是每位学员所必备的素质。学员们在模拟的临床场景中不断学习和反复训练，在培训后的复习反馈环节中，共同协作进行分析、探讨和处理模拟中的救治场景，从而提高了团队沟通协作能力及医患沟通的技巧。学员们可深入体验各个角色的真情实感，不仅提升了专业操作技能，还能提高学习兴趣，培养了学员的职业责任感[9-10]。因此，混合教学法不仅丰富了临床教学的形式，还增进了学员的主观能动积极性，建立和培养临床思维，有效地提高了疾病诊治的综合能力，还有助于学员领导力、专业素养的提高和自信心的增强[11-12]。本研究的满意度评价结果也充分反映出学员对于混合教学法的认可和支持，他们在整个教学实践过程中保持了浓厚的学习兴趣、课堂互动参与和活跃的讨论氛围，同时在教学过程中教学相长，有助于进一步提高教学质量，促使带教教师和学员相互交流和互通，促使带教教师能更加了解每位学员的知识掌握情况、认识水平、思想状况，从而开展有针对性的临床教学，真正做到因材施教、有的放矢；在带教过程中也促进了师生之间的关系，切实有效的提高了学员的积极性、主动性，激发了学员掌握知识技能的兴趣。

3.3 混合教学模式也需要不断改进和完善

近年来在新型冠状病毒肺炎疫情期间，一方面很多日常的临床带教工作因疫情防控需要不能如期的正常进行，相比较传统的教学方法，混合教学法可以更好地弥补在日常临床带教过程中接诊典型病历的不足[13-14]；另一方面由于学员在平日的教学门诊中接诊的患者数量有限，不能遇到所有的心血管疾病的急危重症场景，也不能反复进行实际训练，而且有的教学门诊过程时间较长，一部分患者拒绝被反复进行问诊，配合度差，这就容易造成学员的紧张情绪，不利于医患沟通的顺利进行[15]。利用混合教学方法可以进行医患沟通能力的训练，运用带教教师精心设置的日常临床工作中常见的、典型的场景，组织学员分角色进行反复训练，使学员能切身体会到所扮演角色的实际处境，了解患者和家属就诊时的困难和心境，学习和掌握能够帮助患者解决实际问题的方法，结束后再与带教教师和小组成员的共同讨论，发现沟通过程中存在的问题及寻找有效的方法，把书面上的医学理论知识具体化，不断加深自己对理论知识的理解，培养并加强人文关怀方面的素养，待学员经过多次的沟通训练后再进行独立接诊时，与患者和家属的交流会更自信、更顺畅、更高效[16]。

综上所述，混合教学法结合了线上理论教学及线下的情景模拟教学方式，使学员能够在宽松、自由的环境中主动探索、获取知识，不仅掌握了专业知识，还提高了实践应用能力，是一种身临其境的体验式、沉浸式教学方法，一方面激发了学员的情感，另一方面有效地提高了学员的能力。本研究不仅模拟了真实的就诊环境和过程，还让学员独立地做出临床决策，通过反复的训练，显著地提高了岗位胜任的能力，而且不必过度担心其不当操作带来医疗事故的风险；在课程结束后由带教教师通过回顾、点评，指出诊疗当中的不足之处，告知出现的错误决策可能导致出现一系列的严重后果，避免在以后的临床实践中出现类似的错误。但是模拟的教学场景与真实的临床现场存在一定的差异，模拟的患者和真实的患者还存在差别，不能完全展示真实患者的就医心境和临床表现，因此并不能完全替代真实的临床实践。目前全球疫情还远未结束，多样化的教学模式在临床教学实践中正迅速普及。未来，本教研组将持续优化教学细节、更新教育理念，使混合式教学模式更加适应后疫情时代的发展要求。