泻南补北法治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的理论与应用探讨

邢文浩，郭承伟，苏风军

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是一种好发于青年男性，以黄斑区浆液性神经上皮层脱离为主要特征的眼底疾病。本病具有一定自限性，多在接受相关辅助治疗的情况下可于1～3个月恢复，但仍有部分患者迁延不愈，明显影响视力；若病程超过6个月者称为慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（chronic central serous chorioretinopathy，cCSC）。CSC 常用干预方式包括各种激光、光动力疗法（photo dynamic therapy，PDT）、经瞳孔温热疗法(transpupillary thermotherapy，TTT)、抗血管内 皮生长因 子（anti vascular endothelial growth factor，anti-VEGF）、口服螺内酯和依普利酮等利尿剂、改善微循环的药物等辅助治疗[1-2]。但无论手术治疗还是辅助治疗对cCSC疗效欠佳且易复发[3-4]，甚至病情加重[5]。

根据CSC 的发病特点、临床表现等归属于中医“视瞻有色”范畴。该论述最早见于《证治准绳·杂病·七窍门》[6]，其云：“若见青绿蓝碧之色，乃肝肾不足……若见黄赤者，乃火土络有伤……若视有大黑片者，肾之元气大伤，”并根据患者视物所见颜色进行分型。现代中医治疗cCSC采用全身辨证、分期辨证以及自拟经验方等方法，多从肝肾、痰湿以及气血入手，但有关cCSC 的病因病机的系统阐述较少。本文通过临床观察以及相关文献研究发现，cCSC 作为一种迁延复发性眼病，心肾不交、水火失济是其重要的病机特点。以此为指导，将泻南补北法作为cCSC的基本治疗法则，临床取得较好疗效。

1 心、肾、目三者生理相关

1.1 目与心、肾的关系

目以血为本，所谓“目得血而能视”[7]。心主血脉，而“诸脉者，皆属于目”[7]。五脏之精气任心所使，上注于目而为之精。所谓：“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也”[7]。目赖五脏精气所养，视物又受心神支配。心主藏神，目为心使，视瞻乃心神在目。肾主藏精，精充目明。夫火之精为神，水之精为精，精上传于神，共奏于目而为精明。

1.2 心与肾的关系

心在上属火，其势应降，使肾水不寒；肾在下属水，其势应升，使心火不亢，即心肾相交，水火既济。神发于心，精藏于肾。心能藏神，神可控精驭气；肾能藏精，精可化气生神。目又称为“精明”，精为基，明为用，心肾相合，君相安位，精神互用，目能视瞻。

2 cCSC与心肾不交的关系

心肾之间既济互用的生理状态受到干扰，出现心肾阴阳失衡的病症称为心肾不交证。心肾不交证多由五志化火、思虑过度，久病伤阴、房室不节等引起。刘完素于《素问玄机原病式》[8]中提出“心火易亢，肾水易衰。”遂心肾不交证的病机为：肾水不足无法上济心火，致心火亢进；心火亢进无法下温肾水，使肾水凝滞；二者互为因果，往复加重，使阴阳失于和合。值得注意的是亢进的心火可为心阴不足所致的虚火，也可为情志化火而生的实火。故临床表现常为心烦不寐、心悸健忘；头晕耳鸣、腰酸遗精、五心烦热等。

2.1 从病因论

研究[9]表明，CSC发病与精神紧张、情绪波动、感冒、睡眠不足、过度疲劳等诸多因素有关，这与心肾不交证候吻合。精神紧张、情绪波动属于七情致病因素，神明为心所主，七情过度必会伤及心神，耗伤心阴，或郁久化为心火。睡眠不足、疲劳等病理因素中医称为过劳，其又可分为心劳、形劳和房劳3种。心劳者耗血伤神，致心火虚浮；形劳者耗气伤骨，骨为肾所主；房劳者耗伤肾中封藏之精，肾精属阴，阴精受损无法上济心阳。正如严用和《重订严氏济生方》[10]云：“思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固。”

2.2 从病位论

西医对CSC 的发病机制目前相对公认的学说有二：一是局部脉络膜出现循环障碍，血管壁处于高渗漏状态，继而出现浆液性渗漏；潴留的浆液在影响视网膜色素上皮层细胞供养的同时，形成了机械压迫，致视网膜外屏障功能受损，从而形成神经上皮层下浆液性水肿。二是视网膜外屏障功能受损，导致脉络膜渗漏液积聚于神经上皮层下。随着浆液性水肿的出现，视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）细胞与感光细胞契合状态被破坏，导致RPE 表面去分化，最终将会出现RPE凋亡、增殖、迁移等改变，导致患者不可逆的视力受损。

上述2种学说争论焦点为脉络膜与视网膜外屏障哪一部位病变在先，但在先发因素与继发病理改变间相互影响，使病情加重的关系存在共识。这与心肾不交证之心肾二脏，虽无发病先后，但存在往复之势相通。拆分来看，脉络膜作为全身血络最丰富的部位，为心所主。当心阴不足、情志郁久，或肾水无法上济于心时，使心阳亢进；心主血脉，阳主升发，阳有余便为火，心火循脉上犯，累及脉络膜目中血络。阳气主动及发散，《素问·阴阳应象大论》[7]言：“阴在内，阳之守也”。当脉络膜中阳盛则阴病，阴内守、收摄的作用不及，致津行脉外，从而出现浆液渗出。RPE细胞为黑色，与肾主色相对应。

2.3 从病程论

cCSC 为病程超过6 个月的患者，且病程愈久病情愈重，预后越差，这与心肾不交证病情冗长、循环往复加重一致。《审视瑶函》[11]云：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明。”当病久伤及肾精，肾水虚衰、目中精气不足，致使视物不清。肾寓元阴元阳，为一身阴阳之根本，他脏病久定会侵及肾脏，即久病及肾。故cCSC 患者后期行光学断层相干扫描（optical coherence tomography，OCT）检查常见RPE层色素脱失与沉着的病理变化。叶天士《临证指南医案》[12]云：“初病在经，久病在络”，血络为心所主亦为脉络膜所属，脉络膜的病情迁延不愈定会归于心。当心火上亢无法下温于肾，肾运行津液功能受损，致凝聚津液寒而不行，遂cCSC 患者浆液渗出长期无法吸收。

3 泄南补北法治疗cCSC

3.1 治则与治法

泻南补北法源于《难经·七十五难》[13]中“东方实，西方虚，泻南方，补北方。”心在位为南，五行属火，泻南即为泻心火；肾在位为北，五行属水，补北即为补肾水。此法本为指导针灸补泻疗法应以五行生克为依据，但随着时间推移，临床应对此法的应用多改为治疗心肾不交证。cCSC 为一种慢性、虚实夹杂的疾病，针对其心肾不交的病机特点，故制定泻南补北的治疗法则。

3.2 谴方用药

治疗心肾不交的主方为交泰丸，该方出自《韩氏医通》，所谓交泰，意为交通心肾。本方由“生川连五钱，肉桂心五分”[14]构成。黄连苦寒而入心经，清降心中浮火，使目中脉络血行平缓；肉桂辛温而入肾经，其量虽少，但引心经浮阳归于肾元，肾中阴阳调和，从而使目中寒水得阳气而行散。

《素问·阴阳应象大论》[7]言：“阴在内，阳之守也。”当心阳无阴内守，失去阴阳和合的状态，独显其兴奋、温热之性，燔灼脉壁，使其失去收束血液之功，变生cCSC。对此阴阳偏衰的治疗原则，《黄帝内经》[14]提出“壮水之主，以制阳光。”即以滋阴制阳的方法，使心阳有所寄托，归于和合。天王补心丹作为调补心阴之主方，首见于《世医得效方》[15]，稍降心火的同时滋补肾水，汪昂于《医方集解》[16]提出此方核心为“滋阴降火、交通心肾。”方中生地黄为君，入心肾经，滋阴降火；二冬在滋阴的同时借其微寒之性稍清心火；酸枣仁、柏子仁、远志养心安神；五味子味酸，收摄心阳；所谓气血同源，人参、茯苓补在心气的同时，使心血化生有源，从而心阳得以寄托；桔梗载药入心经的同时携药上行至目络，直达病灶。

张介宾于《景岳全书·新方八阵》[17]中提出“善补阳者，必于阴中求阳……则阴得阳升而源泉不竭”，即以寒热同用的方法使阴阳互生互济。此法不但顺应病性、增强疗效，亦可限制药物偏性，减少药物副作用及身体对药物格逆。cCSC 患者虽肾水不足，但因其寒滞于下，遂不可独滋其阴；而应在滋阴之方中加少许补阳药，取少火生气之意，使阴阳互生互济。金匮肾气丸出自《金匮要略》[18]，被称为补肾祖方。此方在平补肾阴之六味地黄丸基础上稍稍增加附子、肉桂二味，正如《医宗金鉴·删补名医方论》[19]中柯琴所云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。如此成方，使肾水足、肾气充；运行流利，而上济心火。

综上所述，当cCSC 初起，全身症状以心阳上亢为主时应以天王补心丹为主方，配交泰丸增强交通心肾之效。当患者病久，全身症状以肾阴、肾阳不足时则以交泰丸配金匮肾气丸为主。若患者浆液性渗出较多，可加白术，如此成方可见真武汤之核心。真武汤作为温阳利水之代表方，方中白术、茯苓温脾阳，附子温肾阳。cCSC 病位在里，且有形实邪积于目；温补脾肾阳气，以因势利导中的消法，使寒水从中消。

4 病案举例

刘某，女，47 岁。2019 年12 月2 日因右眼视物模糊2 年余，加重3 个月就诊。曾于外院诊为CSC，口服羟苯磺酸钙胶囊、胞磷胆碱钠片进行治疗。症见：右眼视物模糊，伴视物变形及眼前黑影遮挡，平素焦虑易怒，眠差，舌淡红、脉细数。眼科检查：视力右眼0.8，左眼1.5。散瞳检查：右眼黄斑区色素紊乱伴水肿环，中心凹反光不见。荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）：右眼黄斑区后期出现墨渍样渗漏。右眼OCT：黄斑区水平扫描，中心厚度293 μm（图1A）。西医诊断：cCSC。中医诊断：视瞻有色（心肾不交证）。治疗原则：泄南补北。中药汤剂为黄连20 g、肉桂3 g、熟地黄24 g、山药12 g、山萸肉12 g、茯苓9 g、泽泻9 g、牡丹皮9 g、熟附子3 g、桂枝3 g。14 付，日1 付，早晚煎服，早、晚饭前温服。

复诊（2019年12月18日）。眼部症状好转，睡眠质量提升。眼科检查：视力右眼1.0，左眼1.5。散瞳检查：黄斑区色素紊乱，先前水肿环消失。OCT 检查：右眼黄斑中心厚度184 μm（图1B）。调整治疗方案：金匮肾气丸（蜜丸）600 g，早、晚饭后嚼服各6 g。

图1 刘某治疗前后右眼OCT影像

按语：患者中年女性，处七七之年，肝肾阴精始亏，阴不济阳而发病，故全身症见睡眠质量不佳。患者病情反复2 年余，OCT 可见典型的黄斑区浆液性神经上皮层脱离伴RPE 层结构紊乱，故诊断为cCSC。患者心阳亢之象不明显，故辨以肾阴不足为主；且病程冗长，阴损及阳，故应用泻南补北法，交通心肾以治标、并补阴阳以固本，方选金匮肾气丸合交泰丸，方中熟地黄、山萸肉合泽泻、牡丹皮以平补肝肾之阴，少加附子以温肾水、黄连降心中浮火、肉桂以引火归元，从而取得了优异疗效。

5 小结

随着社会生活节奏加快，CSC 的诱发因素诸如精神压力过大、过度劳累等与日俱增且难以去除，故病情缠绵且时常反复而致cCSC。通过对患者全身症候及病因的分析，将本病的核心病机归纳为心肾不交，并通过心肾二脏于眼睛映射阐述了局部病机。故选泄南补北为主要治则，以交泰丸为底方，并根据病情标本缓急，加以主平心火之急的天王补心丹，亦或主补肾之阴阳为本的金匮肾气丸。通过临床治疗与观察，佐证了此方法对cCSC 的可靠疗效，为慢性中浆的治疗提供了新的治疗思路与方法。