脉络膜黑色素瘤的超声影像分析

赵云 郭金喜 许建锋 解铭

脉络膜黑色素瘤(melanoma of choroid)是一种转移率高、死亡率高的恶性肿瘤，也是成年人最常见的、发生率仅次于视网膜母细胞瘤的眼内原发性恶性肿瘤[1,2]，其恶性程度高，早期诊断有十分重要的临床价值。超声检查具有灵活性、随意性、实时性、无创性，易于操作，而且可以及时获取检查结果，检查费用也相对低廉，可以短期内对病变进行反复多次检查。同时眼部B型超声能直接观察肿物大小、形态、内回声、边界及继发改变等，并从影像学的角度提出独特见解。本组研究旨在探讨超声为脉络膜黑色素瘤诊断与鉴别诊断中提供的影像学价值及临床价值。

资料与方法

一、一般材料

选取2013年8月至2020年10月就诊于河北省眼科医院并经临床与病理学综合诊断确诊为脉络膜黑色素瘤的患者45例(45只眼)，其中男性25例(25只眼)，女性20例(20只眼)，右眼18例(18只眼),左眼只37例(37只眼)，均为单眼发病，年龄28～87岁，平均59.3岁。所有患者均两位主治医师以上超声医生行眼科B型超声检查与诊断。对所有患者的临床资料与超声影像资料进行回顾性分析。

二、仪器与方法

1.仪器：采用法国产BVI眼科专用A/B超声诊断仪，线阵探头，探头频率为10 MHz。

2.方法：患者采取仰卧位轻闭双眼，眼睑涂适量耦合剂，探头轻放于患者眼睑表面，多方位多角度直接探查患者玻璃体、视网膜、视神经等眼部情况，发现病变后采取横切、纵切等多个切面仔细探查，记录病变大小、位置、形态、边界、内回声、与视神经和球壁比邻关系及继发改变(挖空征、脉络膜凹陷征、视网膜脱离、玻璃体混浊(积血)等影像学改变，测量肿瘤基底部直径与高度。

结 果

眼科B型超声影像显示：本组病例肿瘤基底部直径：最小5.5 mm，最大 25 mm，平均 12.7 mm；隆起高度最低2.1 mm，最高23 mm，平均9.9 mm。肿瘤位置：颞侧25例(25只眼)，鼻侧11例(11只眼)，上方3例(3只眼)，下方2例(2只眼)，后极部4例(4只眼)。肿瘤形态：蕈状 16例(16只眼)，球形、圆顶状21例(21只眼)，哑铃状3例(3只眼)，不规则形5例(5只眼)，其中1例肿瘤侵犯巩膜、视神经及眶内软组织，见表1。影像学特征：挖空征(声衰减) 32例(32只眼)，脉络膜凹陷征26例(26只眼)。继发改变：伴发视网膜脱离 37例(37只眼)，玻璃体混浊(积血)10例(10只眼)(图A，B，C，D)。

图1 肿瘤为蕈状伴玻璃体积血、挖空征及脉络膜凹陷 图2 肿瘤为哑铃状伴视网膜脱离、挖空征及脉络膜凹陷 图3 肿瘤为球形伴视网膜脱离及脉络膜凹陷 图4 肿瘤为侵犯巩膜、视神经及眶内软组织

表1 脉络膜黑色素瘤超声影像特征

讨 论

脉络膜为于视网膜与巩膜之间，是一层柔软光滑、富有色素和血管的棕色弹性薄膜，起源于前部锯齿缘，止于视神经周围，是成年人肿瘤的好发部位。脉络膜黑色素细胞瘤是发生于脉络膜基质层内的恶性黑色素细胞组成的神经外胚叶性肿瘤，部分病例可发生眶周蔓延[3]，晚期可向肝脏转移[4]。脉络膜黑色素瘤转移率高，转移后死亡率高，严重危害患者的视力和生命，因此，早期明确诊断对患者治疗及预后十分重要[5，6]。超声检查可以从任意角度、任意方向获得任意切面(包括纵切、横切、冠状切、任意角度的斜切)，可以随操作者意愿实时从不同角度显示多个有利于显示病变解剖和特征的断面声像图，且没有任何创伤，可重复性强。另外脉络膜黑色素超声影像特征性表现：挖空征、脉络膜凹陷征、声衰减等及超声可以同时观察脉络膜黑色素瘤有无突破眼球外的转移及继发改变：如视网膜脱离(位置、范围、与肿物关系)、玻璃体混浊(积血)等优点，超声可作为脉络膜黑色素初步诊断的首选辅助检查。

典型的脉络膜黑色素瘤超声影像表现为蘑菇状、蕈状、圆顶状球内实性隆起(圆顶状是因肿瘤生长受巩膜和玻璃膜限制在脉络膜层，当生长突破脉络膜的Bruch膜时，可向玻璃体腔内生长为特征性的头大颈小的蘑菇状)，可球内多中低回声，伴或不伴声衰减，前部回声较密集，回声较强，后方回声较稀疏，回声较弱，临近球壁可呈现无回声区，形成“挖空征”，多见于隆起度高度的肿瘤[7]，这可能是由于脉络膜黑色素瘤的边缘血管呈窦样扩张及黑色素对声波的吸收造成的[8]；因肿瘤细胞向深层不断浸润生长，侵蚀深层的脉络膜肿瘤的低回声与临近正常脉络膜组织的高回声对比造成脉络膜凹陷征[9]；部分可继发视网膜脱离，表现为肿物表面背覆带状强回声，部分可见与视盘相连，与球壁间见液性无回声区，可伴有玻璃体混浊，由于脉络膜毛细血管血供不足，造成视网膜细胞缺血性病变，使局部肿瘤的视网膜发生早期改变或坏死，继发浆液性渗出性视网膜脱离，较大的肿瘤可继发全视网膜脱离[10]；另可见玻璃体不同程度的混浊，往往是由视网膜血管或脉络膜新生血管破裂引起的玻璃体积血，坏死的肿瘤细胞诱发眼内炎性反应可导致玻璃体混浊。虽然挖空征、脉络膜凹陷征等不是脉络膜黑色素瘤特有的超声影像，但是超声操作方便，可重复性强，可持续观察病变进展变化、经济成本低等，加上其诊断敏感度高，在脉络膜诊断中起着很重要的作用。

脉络膜黑色素瘤的高度-基底比率是指瘤体的最大高度与最大基底直径的比值。由于肿瘤的形态与生长方式不同以及性质等存在差异可造成其比率的的变化。有研究发现脉络膜黑色素瘤与转移瘤相比，有较高的比率(0.6:0.18),并有显著的统计学意义[11]。并且超声波测量肿瘤的基底和高度有很高的可信度，一般误差小于2 mm[12]。高度-基底比率在脉络膜黑色素瘤的鉴别诊断中有一定的意义。除此之外，诊断还应与脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌、球内血肿、视网膜母细胞瘤等鉴别。

综上所述，超声在脉络膜黑色素的诊断及鉴别诊断中发挥着重要的作用，瘤体内回声特性(挖空征、脉络膜凹陷征等)、隆起高度、继发改变(视网膜脱离、玻璃体积血等)、基底-高度比率都可以为脉络膜黑色素瘤的诊断与鉴别诊断提供重要的影像学信息。另外，超声检查具有操作简单，无创伤，无电离辐射，检查费用低，重复性强，可动态下反复多次观察病情变化等优点，是诊断脉络膜黑色素瘤的首选影像学辅助检查。