学龄近视儿童黄斑中心凹下脉络膜分层分析

张莹 吴尚操 周莉 李朝辉 王姗 王漫

近视已成为全球性的主要公共卫生问题之一，国际流行病学调查显示，我国是世界上近视患病率最高的国家之一，而近视带来的相关眼病严重危害到国民眼健康，最值得我们关注的是学龄儿童近年来近视率逐年上升，因此儿童近视防控已成为国家重点关注的健康问题[1]。虽然目前近视的发病机制仍在进一步研究探索中，但现有研究表明，在近视的发展中脉络膜的组织学变化早于视网膜的组织改变，参与了近视调控中的发展，因此研究近视儿童的黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)改变并进一步分析不同分层的变化对于近视防控具有重大意义[2]。对学龄期近视儿童脉络膜厚度的定量研究虽已有相关研究，但其测量方式均为手工测量，存在相应误差，且未见不同分层脉络膜厚度的相关研究。

近几年扫频源相干光层析成像术(swept-sourceoptical coherence tomography,SS-OCT)的出现，克服了以往OCT成像技术的局限性，扫描速度更高，1050 nm扫描波长使得穿透深部组织的能力更强，能将深达脉络膜甚至巩膜的结构显示得更清晰，自带测量软件能够精准测量组织厚度[3]。因此，我们应用SS-OCT观察分析了一批学龄近视儿童的黄斑中心凹下脉络膜厚度及不同分层变化，并分析相应影响因素，以探讨检测黄斑中心凹下脉络膜分层厚度变化在学龄儿童近视防控中的应用价值。

资料与方法

一、对象

回顾性横断面观察性研究。2018年8月至2019年11月就诊于武汉爱尔眼科医院的学龄近视儿童71例(142只眼)纳入本研究。其中男性40例(80只眼)，女性31例(62只眼)；年龄7～13岁，等效球镜度(-0.75～-8.50)D，平均等效球镜度-3.75 D(-4.25 D～-1.25 D)。有近视家族史48例(96只眼)，无近视家族史23例(46只眼)。本研究经武汉爱尔眼科医院伦理委员会审核批准，遵守赫尔辛基宣言，并获得患儿及其监护人书面知情同意。

纳入标准:(1) 年龄为 7～13岁儿童，性别不限；(2)等效球镜度(spherical equivalent，SE)计算公式，SE=球镜度+1/2柱镜度，散瞳验光后根据SE值将受试者分为轻度近视组-0.50 D-6.00 D,且最佳矫正视力要求不低于0.8(排除弱视)；(3)眼前节及眼底检查，均无异常；(4)10 mmHg≤眼压≤ 21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(5)排除眼部病变、眼外伤和内眼手术史等；(6)无高血压、糖尿病等全身性病变；(7)能够配合SS-OCT检查，获得图像的断层影像质量值达到40以上。

排除标准：(1) 散光度数超过2.00 D者；(2)曾接受过眼部手术治疗者；(3) 既往有角膜塑形镜、渐进镜或接受其他近视治疗史者；(4)不能配合SS-OCT检查者。

二、方法

常规检查：所有受试儿童均由同一名专业的眼科医师行常规检查，采用标准对数远视力表测量裸眼视力(uncorrection visual acuity,UCVA)和最佳矫正远视力(best corrected visual acuity,BCVA),非接触眼压计测量眼压 (intraocular pressure, IOP),裂隙灯检查眼前节情况,直接检眼镜检查眼底情况。

角膜曲率、眼轴、等效球镜度的测量：使用自动电脑验光和角膜曲率计，让受试儿童额部紧贴额托，自动测量模式，每眼测量3次并取其平均值；等效球镜度的检查，所有受试儿童均使用盐酸环喷托酯滴眼液进行散瞳，由同一名专业的视光医师进行视网膜检影验光，计算SE值。眼轴长度(axial length，AL)测量：使用IOLmaster 700光学生物测量仪测量AL，检测信噪比(signal to noise ratio，SNR)要求不低于10。

脉络膜厚度测量：所有受试者应用SS-OCT(DRI OCT1Atlantis扫描仪,日本拓普康株式会社生产)检查,扫描直径6 mm，对黄斑中心凹进行360°的多线扫描，视网膜色素上皮外界与脉络膜巩膜交界处的垂直距离定义为脉络膜厚度(choroidal thickness，CT),影像质量值(image quality value，IQV)必须达到40以上，使用内置自动测量工具,测量3次取平均值，复查时运用Follow-up模式对相同位置进行随访。分别读取SFCT以及距离黄斑中心凹1 mm、3 mm上方(SCT 1 mm、SCT 3 mm)、下方(ICT 1 mm、ICT 3 mm)、鼻侧(NCT 1 mm、NCT 3 mm)、颞侧(TCT 1 mm、TCT 3 mm)共9个点位的CT。把靠近黄斑中心凹最大的脉络膜血管最内侧至巩膜表面高反射线的垂直距离记为脉络膜大血管层厚度(large choroidal vessel thickness，LCVT)，由于脉络膜毛细血管层包绕在脉络膜中血管层周围无法进一步分层，因此将视网膜色素上皮外界与脉络膜大血管层厚度内界的垂直距离记为脉络膜毛细血管层及中血管层厚度(medium choroidal vessel thickness，MCVT)。为排除CT昼夜节律变化对结果的影响，所有受试者的CT检查均在上午8点至上午11点之间完成。所有检查均在小瞳状态下进行，以防抗胆碱类药物对CT产生影响[4]。所有检查及测量均由同一名操作熟练眼科医师独立进行(见图1～4)。

图1 黄斑中心凹下及周围脉络膜厚度自动测量

图2 低度近视黄斑中心凹下脉络膜大血管层、脉络膜毛细血管层及中血管层厚度测量

图3 中度近视黄斑中心凹下脉络膜大血管层、脉络膜毛细血管层及中血管层厚度测量

图4 高度近视黄斑中心凹下脉络膜大血管层、脉络膜毛细血管层及中血管层厚度测量

三、统计学分析方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，各组间比较采用单因素方差分析，两两比较时采用LSD-t检验。SFCT与AL、SE、角膜曲率、性别、年龄、IOP相关性分析采用散点图描述，并进行Pearson相关分析。组间性别和眼别构成比的差异采用卡方检验。以(P<0.05)为差异有统计学意义。

结 果

一、研究对象基本情况

本研究纳入近视学龄儿童71例(142只眼)，其中男性40例(80只眼)，女性31例(62只眼)；年龄7～13岁，等效球镜度(-0.75～-8.50)D，平均等效球镜度-3.75 D(-4.25～-1.25 D)，平均眼轴长度24.96 mm(23.30～25.72 mm)。

表1 总体人群基本情况

二、各近视组间参数比较

3个近视组间SE、AL比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而年龄、IOP、角膜曲率值(K1、K2)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，眼别、性别构成比比较，差异均无统计学意义(χ2=0.213、1.026，P>0.05)。

三、各近视组黄斑区不同象限脉络膜厚度比较

不同近视分组中，随着组间近视程度的加深，SFCT有变薄趋势，3组间差异有统计学意义(F=3.274，P<0.05)，距离黄斑中心凹1 mm颞侧(TCT1)也有相同的变化趋势，且三组间差异有统计学意义(F=3.894，P<0.05)，其余象限各组间差异均无统计学意义。3组黄斑中心凹下脉络膜分布一致性良好，基本为以黄斑中心凹为中心，在垂直方向上由上方向下方，在水平方向上由颞侧向鼻侧脉络膜厚度逐步减少分布。

表2 各近视组间近视参数比较

表3 各近视组间性别、眼别的构成比

表4 各组不同象限脉络膜厚度比较

四、各近视组黄斑中心凹下不同脉络膜分层厚度的比较

不同近视分组中，近视程度越高，黄斑中心凹下脉络膜毛细血管层及中血管层厚度(MCVT)有变薄趋势，3组间差异有统计学意义(F=15.875，P<0.05)，脉络膜大血管层厚度(LCVT)比较，3组间差异无统计学意义(F=2.942，P=0.056)。

表5 各组黄斑中心凹下脉络膜分层厚度比较

表6 SFCT与其他参数指标的相关性

五、SFCT的相关性分析

学龄近视儿童SFCT与SE、AL有相关性(P<0.05)，与角膜曲率、IOP、眼别、性别、年龄均无相关性(P>0.05)。

讨 论

根据屈光异常成分不同，近视分为轴性近视和屈光性近视，且以轴性近视最为常见，而轴性近视又分为单纯性近视和病理性近视。单纯性近视具有度数不超过-6.00 D，无近视相关的视网膜病理改变、视力下降可矫正的特点。病理性近视，为屈光度大于-6.00 D以上，眼轴长度大于26～27 mm，存在近视合并的视网膜色素上皮、脉络膜及巩膜的退行性病变。病理性近视极易引起黄斑病变，常见的有黄斑区视网膜脉络膜萎缩、漆裂纹、黄斑裂孔等，而此类黄斑病变又会导致低视力及失明，严重影响视功能[5，6]。学龄儿童近视具有发病早、增长快的特点[7]，学龄儿童过早地发生近视，会导致近视病程延长及病理性近视的患病率增加，迄今为止，临床上尚无治愈近视的方法。因此学龄儿童的近视防控尤为重要。

在学龄儿童近视防控中，以往研究多集中在近视进展中眼轴及视网膜组织的变化，且相关视网膜机制已形成共识，但关于脉络膜组织的相关研究较少。现已有研究发现脉络膜变化在动物近视模型中起到一定作用，动物实验中表明，脉络膜随着近视的发展有逐渐变薄的趋势。针对人体的脉络膜与近视的相关性研究大多数着眼于成人的黄斑中心凹的脉络膜厚度变化，对儿童的脉络膜厚度研究较少，且缺少对脉络膜分层厚度的研究，不能全面了解不同程度的近视在不同发展时期中黄斑中心凹下脉络膜的变化，对学龄近视儿童脉络膜厚度的定量研究虽已有相关研究，但其测量方式均为手工测量，存在相应误差，本研究使用的扫频源光学相干断层扫描技术，能将深达脉络膜甚至巩膜的结构显示得更清晰，自带测量软件能够精准测量组织厚度，大大提升了数据的准确性[8]。

脉络膜是位于视网膜与巩膜之间，主要为外层视网膜提供氧气和营养物质，其厚度受多种因素影响，现有研究证实视网膜色素上皮层在视网膜与脉络膜之间起一定的调控作用，进而调节眼球的生长，此外脉络膜厚度还与细胞外基质中糖胺多糖水平相关，在视觉信号从视网膜到巩膜传递中起着中转站的作用，脉络膜分泌的视黄酸、转铁蛋白、一氧化氮和内皮素等参与巩膜的生长调控[9，10]，此外还有研究显示外界视觉刺激可能通过调控脉络膜血流而导致脉络膜及周围巩膜微环境缺氧，进一步影响巩膜。脉络膜在近视眼球的生长过程中通过接受视网膜的视觉信号做出相应的厚度变化，并分泌相关细胞因子影响巩膜的生长调控，参与近视眼球的进展调控。因此脉络膜厚度在近视初期的观察就显得尤为重要。

本研究结果显示，不同近视分组中，近视度数越高，SFCT越薄，距离黄斑中心凹1 mm颞侧(TCT1)也有相同的变化趋势，而其余象限各组间无明显差异，进一步分析不同分组中不同分层脉络膜厚度的变化，结显示近视度数越高，黄斑中心凹下脉络膜毛细血管层及中血管层厚度(MCVT)越薄，脉络膜大血管层厚度(LCVT)比较，无明显差异。原因分析如下，按照正常生长发育的趋势，儿童脉络膜随着年龄会逐步变厚，眼轴也逐步增长，脉络膜厚度有变厚趋势，但在近视儿童中，随着近视程度的加深，眼轴长度异常增长，当脉络膜生长发育变厚的速度慢于近视进展导致脉络膜变薄的速度时，脉络膜趋于变薄，同时球壁组织包括视网膜、脉络膜和巩膜受到牵拉，引起脉络膜血管壁变薄，管腔变细，亦导致脉络膜厚度趋于变薄，且这一趋势同样出现在黄斑中心凹1 mm颞侧象限，提示在近视发展中，黄斑中心凹下脉络膜及黄斑中心凹1 mm颞侧象限脉络膜变化较其他象限脉络膜更加敏感。

对脉络膜厚度进一步分层结果显示黄斑中心凹下脉络膜毛细血管层及中血管层厚度(MCVT)在近视程度深的儿童中的厚度明显比近视程度低的儿童中的薄，脉络膜分层中毛细血管层及中血管层(MCVT)较大血管层(LCVT)对近视程度的进展更加敏感，因此这些部位的厚度变化可能成为预测近视发展的敏感性指标。

同时本研究显示各近视分组黄斑中心凹下脉络膜分布，以黄斑中心凹为中心，在垂直方向上由上方向下方，在水平方向上由颞侧向鼻侧脉络膜厚度逐步减少分布，这和以往研究结果基本一致[11，12]。

在SFCT与其参数的相关性研究中，结果显示SFCT与SE、AL有相关性，与角膜曲率、眼压、眼别、性别及年龄均无明显相关性，这也与既往的大多数成人研究结果相一致[13，14]。

综上所述，学龄近视儿童黄斑中心凹下脉络膜厚度呈现不一致的分布，随近视的程度的不同，黄斑中心凹下脉络膜厚度及黄斑中心凹1 mm颞侧象限较周边脉络膜厚度对近视的发展更为敏感，脉络膜分层结构中黄斑中心凹下脉络膜毛细血管层及中血管层变化更为显著，对这些部位脉络膜厚度的随访观察可作为预测近视的发展的观察指标。但本研究存在一定的局限，纳入研究的近视儿童年龄及数量还需要进一步扩充，对研究对象需要定期随访，以便于观察近视的进展带来的脉络膜厚度的变化及相关影响因素，在后续研究中将进一步增加随访结果的数据探索分析。