OCTA在视盘血管炎Ⅰ型患者中的应用

高晓蓉 但玉娇 陈洁 黄丽 张芷茹 姚天玉 吕红彬 何跃

视盘血管炎(optic disc vasculitis)是视盘内血管的非特异性炎症。依据其受累血管的不同可分为Ⅰ型、Ⅱ型。炎症累及视盘内睫状血管的为视盘血管炎Ⅰ型；累及视网膜中央静脉则称为视盘血管炎Ⅱ型。视盘血管炎患者可出现视力突然下降，甚至失明，严重影响人们的生活质量。目前主要依靠荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)、相干光层析血流成像术(optical coherence tomography angiography，OCTA)进行诊断。其中OCTA以客观、非侵入性的方式研究，能在较短的时间内对视网膜进行分层并获得视网膜表层血流信号，进一步评估眼底血流密度[1]，比FFA更为方便、安全、快捷。目前尚未有明确的研究报道视盘血管炎患者血流的情况。本研究通过利用OCTA进一步观察视盘血管炎Ⅰ型患者视盘、黄斑血流的变化。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。分析在2018年7月1日至2020年7月1日到本院确诊为视盘血管炎Ⅰ型的患者共35例(47只眼)，以及健康志愿者29例(39只眼)。

视盘血管炎患者入选标准：(1)符合视盘血管炎Ⅰ型诊断标准；(2)病程小于1个月；(3)排除颅内及脊髓相关疾患； (4)双眼眼压均小于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(5)双眼等效球镜度(spherical equivalent SE)小于等于3.0 D、散光度数小于1.0 D、双眼SE之差小于0.5 D(双眼屈光相等)。排除标准：(1)存在眼部疾患；(2)长期神经毒性药物服用史；(3)眼部手术史；(4)其他中枢神经系统、视神经疾病等。健康眼对照组选取年龄、性别匹配的健康志愿者入选标准：(1)最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)大于等于0.8；(2)IOP小于等于21 mmHg； 排除标准：(1)SE大于3.0 D；(2)患眼科其他疾患；(3)眼部手术、外伤史；(4)其他中枢神经系统、视神经疾病等。

SE=球镜屈光度数+1/2柱镜屈光度数。

二、研究方法

1. 所有入选患者、所有志愿者均包括：视力、BCVA、裂隙灯、眼压、眼底检查等。

2.所有的研究对照均使用德国蔡司公司CIRRUSTMHD-OCT(5000AgnioPleX 9.5版本)由同一名技术娴熟的眼科医生来进行检查。

3.OCTA测量方法：要求被检查者目光注视仪器内固定光标，调整设备直至看清楚眼底；扫描眼底直至获取清晰度最高图片，选取信号强度大于8的图像(图像范围0～10，信号强度越大，图像质量越高)；利用仪器自带软件对采集图像自动分层、计算合成，获取视盘、黄斑各区域血流及血管线性密度(vascular density，VD)、血流灌注密度(perfusion density，PD)无灌注区面积及充实度、视神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)等进行分析。

4.视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)检查方法：对所有被检查者均使用视觉诱发电位仪器Roland Conslut Stasche &Finger GmbH(RETI-Pert/Scan21版本)由同一名技术娴熟的眼科医生来进行，用光标测VEP波的潜伏时和振幅，采用系统自带软件获取潜伏期及振幅相应的数据。

三、统计学分析方法

所有数据均采用SPSS17.0软件统计分析，所有数据以均数±标准差的形式表示，单眼发病视盘血管炎患者双眼视盘、黄斑区指标的两组间比较均采用独立样本t检验，多组之间差异性分析则采用方差分析，利用Pearson相关分析法分析血流密度、血管线性的相关性。

图1 A 示6×6扫描区域分别以视乳头为中心构成直径1 mm、3 mm、6 mm的3个同心圆；B示3×3扫描区域分别以视乳头为中心构成直径1 mm、3 mm的2个同心圆

结 果

本研究共收集了35例(47只眼)视盘血管炎Ⅰ型的患者，17例(24只眼)视盘血管炎Ⅰ型患者进行VEP检查；健康人29例(39只眼)。视盘血管炎Ⅰ型患者年龄为(43.55±12.89)岁，其中男性12例，女性23例，其中单眼发病的患者19例，双眼发病的患者16例。

一、视盘、黄斑血管线性密度、血流密度各区域之间的差异性分析

本研究通过对比分析视盘血管炎Ⅰ型患者视盘、黄斑区血管线性密度、血流灌注密度之间无显著相关性。

二、视盘血管线性密度、血流密度各区域之间的差异性分析

本研究通过对比分析视盘血管炎Ⅰ型患者视盘血管线性密度、血管灌注密度与神经纤维层厚度之间无显著相关性。

三、视盘、黄斑血管、血流密度各区域之间的差异性分析

视盘血管炎Ⅰ型患者视盘、黄斑中心(0～1 mm)区域VD、PD均较其他区域血流明显较少，且各个区域血流之间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1～4。

表1 3×3 mm视盘VD、PD各区域之间的差异性分析

表2 6×6 mm视盘血管、血流密度各区域之间的差异性分析

表3 3×3 mm黄斑血管、血流密度各区域之间的差异性分析

表4 6×6 mm黄斑血管、血流密度各区域之间的差异性分析

四、6×6 mm视盘区VD、PD与VEP～15min之间的相关性分析

通过分析视盘血管炎Ⅰ型患者视盘区血流与P100潜伏期之间不存在相关性(P>0.05)无统计学意义。

五、视盘区、黄斑血流与健康人差异性分析

视盘血管炎Ⅰ型患者视盘区血流减少，与健康人视盘区血流各参数之间存在差异性且具有统计学意义(P<0.05)。视盘血管炎患者黄斑区血流与健康人黄斑区血流参数之间无差异，不具有统计学意义(P>0.05)。见表5～12。

表5 3×3 mm视盘区健眼与患眼血管线性密度差异性分析

表6 6×6 mm视盘区健眼与患眼血管线性密度差异性分析

讨 论

视盘血管炎的患病率高、致盲率高、致残率高，严重影响人们的生活。因此，尽快明确诊断，积极治疗显得格外重要。目前OCTA可以显示出与传统造影结果相一致的结果，可以更好的揭示视网膜眼底的血管形态，发现早期新生血管及病理改变。

表7 3×3 mm视盘区健眼与患眼血流灌注密度差异性分析

表8 6×6 mm视盘区健眼与患眼血流差异性分析

表9 3×3 mm黄斑区健眼与患眼血流差异性分析

表10 6×6 mm黄斑区健眼与患眼血流差异性分析

表11 3×3 mm黄斑区健眼与患眼血流差异性分析

表12 6×6 mm黄斑区健眼与患眼血流差异性分析

本研究通过分析研究发现视盘血管炎Ⅰ型患者视盘血流与黄斑血流之间无相关性。这可能是由于视盘乳头周围血管和视神经头深部共享相同的血液供应，来自睫状后短动脉[2]；而黄斑区周边血流主要来自于视网膜中央动脉，它与睫状后动脉在视网膜内没有吻合，属于终末动脉，各分支相互没有毛细血管前的吻合支。

本研究结果显示RNFL与视盘血流两者之间无相关性。既往有研究表明任何微血管功能障碍或异常血流都可能对RNFL或神经节细胞功能产生相反的影响[3]，而在我们的研究中，视盘血管炎属于早期损伤，功能失调的神经纤维可能还没有表现出厚度的减少，只是可能表现出由于代谢异常导致的血流减少[4]，同样，也有研究报道支持这种观点，研究发现，视盘血管炎首先影响小血管和毛细血管，早期病变可能仅表现为视乳头水肿、视神经血流的减少[5]，而尚未造成器质性病变。然而，有意思的是，有部分报道称视神经头周围RNFL厚度与乳头周围血管密度呈正相关[6，7]。他们认为视乳头周围血管密度较高，毛细管间距离较短，RNLF越厚，正常视网膜中视乳头周围与RNFL的密切功能关系。这与我们的研究之间就存在差异，这可能是由于我们纳入患者发病的时间相对较短、纳入患者人种之间的差异、观察周期差异、患者屈光介质混浊程度，也可能是由于进行检查的仪器型号之间的差异、检查时患者配合情况、数据量化的方式不同等均可能导致我们研究结果之间存在差异[8]。

本研究发现视盘、黄斑区各区域血流之间存在显著差异，具有统计学意义；视盘、黄斑中心区的血流密度较周边区域的血流密度低，周边部各个范围的血流密度之间同样存在显著差异性。Yu等[9]的研究表明颞上、颞下区域的辐射状视盘周围毛细血管与上、下、鼻象限相比相对狭窄;随着距视盘边缘径向距离的增加，毛细管间距离也会减小,各个区域毛细血管直径有显著差异，上、下、鼻区域毛细血管直径较大，颞区毛细血管直径较小；另外，Mansoori等[10]的研究同样也表明出视盘区上方及下方的血流密度较高，与其他区域的之间存在差异性，于本研究结果一致。

我们还发现，视盘乳头周围血流与VEP潜伏期、振幅之间不存在相关性。VEP波幅降低提示炎性传导阻滞、轴突萎缩或两者的结合[6]。同时，视觉诱发电位(VEPs)作为一个功能丰富的中枢神经系统区域，在处理沿视神经的脱髓鞘程度中起作用[11]。视盘血管炎导致视乳头水肿，但在水肿早期暂未出现明显视神经脱髓鞘的改变，而由于炎症的作用可能导致波幅出现降低或正常，而潜伏期可基本正常。这与既往视盘血管炎相关研究结果一致。

本研究中视盘血管炎患眼黄斑区血管线性密度、血流灌注密度与健康人相比较之间无差异，无统计学意义。视盘血管炎的患者，当视神经轴突运输在椎板水平受阻时，不管什么原因，视盘区都会肿胀，而黄斑区血供主要来自于视网膜中央动脉，一般不会受到影响。而通过比较视盘血管炎患者患眼视盘区血管线性密度、血流灌注密度，结果显示患眼视神经乳头区血流均较健眼降低，具有统计学意义，与大量研究结果一致[12],这可能是由于视盘水肿压迫视网膜中央静脉导致静脉血流淤滞；也可以说是由于视乳头处神经纤维轴浆流动停滞以及RNFL二次肿胀对该区域细小静脉的压迫，导致静脉内的低流量[13]；另外，在乳头状水肿时，沿主血管长度的视觉连续性减少，使乳头周围液体影迹(水肿、出血)引起信号衰减[14]。还有可能是由于在严重视神经乳头水肿时，轴突内液体阻塞导致轴突肿胀，水、蛋白等细胞内容物渗漏至视盘细胞外间隙，继发静脉阻塞扩张，神经纤维缺血，导致血流降低。视盘血管炎导致的神经节细胞凋亡 ，导致视网膜及神经纤维层代谢降低，机体通过自身调节机制使相应血流减少[15]。Fard等[5]研究通过比较视盘血管炎眼的大多数乳头周围血管系统值都明显低于健康眼，证实了本研究的观点。

现阶段，临床上对于视盘血管炎相关的研究相对较少，需要我们进一步探究， OCTA可量化视盘血管炎Ⅰ型患者的视盘和黄斑区血流情况,它与传统造影相比减少了患者检查时发生的风险，方便、快捷、无创，可以为视盘血管炎Ⅰ型患者提供客观的检查依据，也为今后大量眼底疾病的诊断提供了有力依据。