高度近视患者白内障术后屈光漂移的相关影响因素分析

赖钟祺 李维娜

高度近视并发白内障多为核性白内障，早期对中心视力影响较大，且发展速度快，在高度近视眼患者中发生率较高[1]。随着屈光性白内障手术的发展，术前人工晶状体测量的精确性及术后屈光误差控制的准确性日益受到重视。93.8%～96.3%正常眼轴白内障患者术后屈光误差可控制在±0.5 D内[2]。而高度近视由于其后巩膜葡萄肿等特殊解剖因素影响，白内障术后往往发生明显的屈光漂移，术后屈光准确性大大低于正常眼轴眼。本研究通过测量高度近视并发白内障患者的晶状体相关参数及眼轴长度，分析其与高度近视白内障术后屈光漂移的相关性，研究影响屈光准确性的相关因素，以期减少误差，提升术后视觉质量满意度。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。分析2016年7月至2020年6月在我院行白内障超声乳化摘除联合后房型人工晶状体植入手术的高度近视患者39例(46只眼)。其中男性21例(26只眼)，女性18例(20只眼)，年龄(58.46±11.34)岁。纳入标准：(1)眼轴长度≥26 mm，等效球镜度数(球镜度+1/2柱镜度)<-6.0 D；(2)排除眼表、眼底视网膜等其他眼部疾病；(3)无眼部手术史；(4)术中无后囊膜破裂、悬韧带断裂等并发症。

二、检查方法

术前常规散瞳裂隙灯检查，检查视力、Goldmann眼压计测量眼压、电脑验光及主觉验光获得等效球镜度、相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)扫描黄斑部情况。使用超声生物显微镜(ultrasound biomicroscpy,UBM)(天津索维SW-3200L)分别测量12点、3点、6点、9点四个点钟位的晶状体悬韧带长度，取四个方位的平均值并重复测量3次，其平均值为该患者的悬韧带长度。IOL Master测量计算人工晶状体度数、术前眼轴长度和前房深度，以及术后2个月前房深度。定义术后前房深度与术前前房深度差值的绝对值为晶状体位置变化值。并根据患者日常用眼情况预估术后屈光度，测量公式均采用Haigis。晶状体厚度运用前节相干光层析成像术(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)进行测量。术后2个月同样方法检测术后屈光度，术后屈光度与预估屈光度的差值为屈光误差(refractive error,RE)，近视漂移指结果为负值，远视漂移指结果为正值，RE的绝对值称为绝对屈光误差(absolute refractive error,ARE)。

三、手术方式

术前清洁结膜囊。由同一术者进行手术，做2.8 mm透明角膜隧道切口，环形撕囊后行水分离及水分层，使用Alcon的INFINITI进行超声乳化吸除晶状体，囊袋内植入单焦点人工晶状体(均为AcrySof折叠型人工晶状体)，术中均无后囊膜破裂等并发症。

四、统计学分析方法

数据应用SPSS18.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数、构成比表示，术后屈光度与预估屈光度的比较采用配对t检验。眼轴长度、晶状体位置变化、晶状体厚度及晶状体悬韧带长度与ARE的关联性采用Pearson相关分析并绘制散点图，对ARE相关影响因素进行多元线性回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术前预估屈光度和术后2个月屈光度的比较以及术后屈光漂移

术前预估屈光度(-3.44±1.17)D与术后2个月实际屈光度(-2.31±0.94)D采用配对t检验进行比较，差异有统计学意义(t=-5.211，P<0.05)，术后实际近视屈光度绝对值小于术前预估近视屈光度绝对值。术后2个月有38只眼发生远视漂移(82.6%)，8只眼发生近视漂移(17.4%)。

二、眼轴长度、晶状体参数与术后2个月ARE的关联性分析

将高度近视患者术前的眼轴长度(30.17±2.39)mm、晶状体位置变化(0.99±0.33)mm、晶状体悬韧带长度(0.94±0.13)mm和晶状体厚度(4.07±0.42)mm与术后2个月的ARE(1.14±0.59)D行相关分析，发现ARE与眼轴长度、晶状体位置变化、晶状体悬韧带长度及晶状体厚度均呈正相关(r=0.851、0.704、0.639、0.576，均P<0.01)，差异具有统计学意义。见图1～4。

图1 术前眼轴长度与术后2个月的ARE呈正相关(r=0.851,P<0.01)

三、多元线性回归分析

以ARE为应变量(Y)，眼轴长度(X1)、晶状体位置变化(X2)、晶状体悬韧带长度(X3)、晶状体厚度(X4)为自变量，建立多元线性回归方程(逐步法)Y=-5.564+0.176X1+0.368X2+0.251X4(调整R2=0.872，F=103.261，P<0.05)，标准化回归系数X1=0.714，X2=0.204，X4=0.176。认为ARE与眼轴长度、晶状体位置变化及晶状体厚度有直线关系，根据标准化回归系数可见眼轴长度对高度近视白内障术后ARE的影响最大，其次为晶状体位置变化，而晶状体厚度影响较小。

图2 术前晶状体位置变化与术后2个月的ARE呈正相关(r=0.704,P<0.01)

图3 术前晶状体悬韧带长度与术后2个月的ARE呈正相关(r=0.639,P<0.01)

图4 术前晶状体厚度与术后2个月的ARE呈正相关(r=0.576,P<0.01)

讨 论

随着高度近视人群的增长，高度近视并发白内障导致视功能下降而就诊的患者也逐渐增多。流行病学研究发现，我国50周岁以上人口中大约有5%左右罹患有高度近视[3]。超声乳化白内障手术不仅能摘除混浊的晶状体，而且通过人工晶状体的植入还可以矫正高度近视状态，获得术后良好的视觉质量[4]。但是高度近视并发白内障术后往往发生明显的屈光漂移，与术前预估的术后屈光度有明显的误差。相关临床研究发现，高度近视术后常为远视漂移，可达0.70～2.76 D[5-8]。本研究结果表明82.6%的高度近视白内障术后发生远视漂移，与以上研究相符。因此，如何减少高度近视白内障术后的屈光误差成为良好视觉质量的关键。临床上对于高度近视晶状体的测量方法更多的使用光学测量，研究认为IOL Master在高度近视眼轴测量的准确性上优于A型超声等超声测量方式[9]。计算公式使用Haigis和SRK/T可以减少高度近视晶状体的计算误[10，11]。

高度近视后巩膜葡萄肿的形态和位置，对于眼轴测量的准确性造成明显的影响，国内学者研究认为，后巩膜葡萄肿的深度越深，术后屈光漂移越明显[12]。随着眼轴的增长，眼球壁后凸程度越高，且黄斑部常常不在球壁后凸中心，造成测量的眼轴长度大于实际视轴长度，术后产生明显的远视漂移。而在人工晶状体度数计算的准确性中，眼轴长度的精确度成为了关键[13]。我们研究发现眼轴长度与高度近视白内障术后的ARE呈高度正相关，眼轴越长，ARE越大，远视漂移越明显。郑虔等[13]研究结果也证实了眼轴长度为影响高度近视白内障术后RE的主要因素。

人工晶状体厚度明显小于自身晶状体厚度，因此白内障手术植入人工晶状体后前房深度大于术前，晶状体位置后移，而正常眼轴白内障术后有效人工晶状体位置的变化对屈光误差影响较小[14]。本研究结果发现，随着高度近视白内障术后晶状体位置变化的幅度增大，术后ARE也越大，呈线性正相关。高度近视由于眼轴变长，晶状体悬韧带往往较为松弛，导致术后晶状体位置明显后移，同时由于玻璃体液化等原因，也可导致晶状体位置后移进一步增加，从而导致屈光误差变大，发生远视漂移。我们也分析发现，高度近视白内障的晶状体悬韧带长度越长，术后ARE越大，证实了悬韧带松弛对晶状体位置及术后屈光漂移的影响。此外，本研究结果显示晶状体厚度也与高度近视白内障术后的ARE呈正相关。晶状体增厚会导致晶状体虹膜隔前移，前房深度相对变浅，白内障术后前房深度将明显加深、晶状体位置后移，从而增加远视漂移的概率。由以上结果可以发现，晶状体相关参数可能为高度近视并发白内障患者术后屈光漂移的重要影响因素。

我们将ARE作为应变量，眼轴长度和晶状体相关参数作为自变量进行多元线性回归分析，结果晶状体悬韧带长度因素被剔除。分析标准化回归系数发现，眼轴长度分别为晶状体位置变化的3.5倍、晶状体厚度的4倍，可见眼轴长度对高度近视白内障术后的屈光漂移影响最大，晶状体位置变化及晶状体厚度也是其重要影响因素。

综上所述，除了精确测量之外，我们应重视眼轴长度和晶状体因素对ARE的影响，对于眼轴较长、晶状体较厚的高度近视白内障患者，可适当增加预留的近视屈光度，以减少术后远视漂移的影响。