视网膜静脉阻塞黄斑水肿的多焦视网膜电图特点

王逸之 林斌武 庞龙

视网膜静脉阻塞黄斑水肿(retinal vein occlusion macular edema,RVO-ME)是视网膜静脉阻塞的严重并发症[1]，经治疗许多患者的黄斑中心凹形态学恢复良好，但视力难以得到提升；故分析患者视功能的特点，尤其是分析视功能与哪些形态学表现与之间存在相关性，具有十分重要的临床意义。多焦视网膜电图(multifocal electforetinogram,mfERG)作为近年发展迅速的视功能检查，旨在通过检测黄斑部视网膜的电生理活动以评估患者视功能[2]。目前尚缺乏关于RVO-ME患者mfERG的大样本多中心的研究；因此，我们通过研究mfERG与形态学表现之间是否具有相关性，以期了解RVO-ME患者视功能的特点。

资料与方法

一、一般资料

选取广东省中医院眼科2020年6月至12月确诊的视网膜静脉阻塞并继发黄斑水肿患者，纳入标准：(1)经荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiograpmy,FFA)诊断视网膜静脉阻塞;(2)相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检查提示有黄斑水肿的患者。排除标准：(1)屈光介质严重混浊；(2)存在引起黄斑水肿的其他疾病者。符合上述标准患者的一般情况如下，共纳入39例(39只眼)，其中男性23例，女性16例，右眼15只，左眼24只；年龄22～88岁，平均(63.09±15.77)岁；视网膜中央静脉阻塞20只眼(51.7%)，视网膜分支静脉阻塞19只眼(48.7%)。

二、研究方法

采用横断面研究方法。对纳入患者应用德国罗兰公司 reti-port/scan 21 眼电生理诊断系统进行mfERG检查，使用角膜电极、单眼记录刺激，选择61个六边形刺激单元构成的刺激区域，刺激单元阵列4个循环，结果采用视网膜视图；观察波形阵列及三维密度图，记录其环1～环5、4个象限的P1波振幅密度(Amp.P1/nV/deg2)、P1波峰时(PeT.P1/ms)及环1～环5与环1的环反应比值(RatioR1/Rx)，环1～环5分别代表了中央到周边的视网膜功能(图1)。应用德国海德堡Spectralis HRA+OCT进行OCT &相干光层析血管成像术(optical coherence tomography angiography,OCTA)检查：采用OCT标记视网膜结构(椭圆体带是否连续，有无黄斑前膜)，测量黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness,CMT)、神经上皮层下液高度；采用OCTA采集黄斑区血管成像(浅层和深层毛细血管丛血流密度、浅层和深层中心凹无血管区(foveral avascular zone,FAZ)面积)，OCTA扫描范围选定为3 mm×3 mm的黄斑中心凹区，浅层视网膜层次为内界膜至内丛状层，深层视网膜层次为内丛状层至外丛状层；FAZ面积通过软件自带系统测量，血流密度通过ImageJ软件将毛细血管成像得血流定义为红色，像素值为255，计算血流密度值=红色区域面积/总面积。对mfERG检测的视功能与OCT & OCTA结果进行相关性分析。

图1 mfERG检查结果(左眼)

三、统计学分析方法

采用SPSS 21统计软件进行统计分析。首先对计量资料进行正态性检验。对服从正态分布、满足方差齐性的两组计量资料的差异分析，采用独立样本t检验，否则采用两独立样本非参数检验(Mann-WhitneyU检验)；对服从正态分布的两连续变量资料的相关分析，采用Pearson相关，否则采用Spearman秩相关；(P<0.05)为显著水平。

结 果

一、P1波振幅密度

浅层视网膜血流密度与环2～环5及四个象限振幅密度之间均存在显著正相关(表1)，提示视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者的浅层视网膜血流密度越大，环2～环5及四个象限振幅密度越大，即视功能越好。在环1～环4及下方两个象限中，椭圆体带连续的患者较不连续的振幅密度高(表1)，提示视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者的椭圆体带连续则视功能较好。

表1 浅层血流密度、椭圆体带的连续性与振幅密度(nV/eg2)的相关性

有无黄斑前膜与mfERG环1振幅密度存在显著性差异(Z=-2.100，P=0.036)，提示存在黄斑前膜时，环1振幅密度较低，即存在黄斑前膜的视网膜静脉阻塞患者的黄斑中心凹视功能的更低(图2)。

图2 有无黄斑前膜与环1的P1波振幅密度(nV/deg2)的关系

二、P1波峰时

环1的P1波峰时与浅层FAZ呈负相关(ρ=-0.353，P=0.030)，与浅层毛细血管丛血流密度呈正相关性(ρ=0.486，P=0.002)(图3)；提示视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者的浅层FAZ越大、浅层毛细血管丛血流密度越小，环1的P1波峰时越短。

图3 浅层血管成像与环1的P1波峰时的关系

三、环反应比值(Ratio R1/Rx)

环反应比值为环1与环2～环5的振幅密度的比值，对于病灶集中在黄斑中心凹的疾病可采用Ratio R1/Rx评估视功能。视网膜神经上皮层下液高度与环2～环5反应比值之间存在显著负相关(表2)，显示神经上皮层下液高度越高，环反应比值越低，即中心凹(环1)与周边振幅密度差异越小；提示视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者的神经上皮层下液越多，黄斑中心凹视功能越差(图4)。

图4 神经上皮层下液高度与环反应比值关系

表2 神经上皮层下液高度与环反应比值相关性

讨 论

继发于视网膜静脉阻塞的黄斑水肿，由于动脉硬化或血栓形成等原因造成血流动力学下降或缺血缺氧，使得血管通透功能增加、毛细血管渗漏，渗出液在积聚在黄斑区形成黄斑水肿。OCT可以定性定量的观察到视网膜各层的表现；OCTA可以无创的显示各层视网膜血管的形态、测量无血管区的面积、计算浅层毛细血管丛(superficial capillary plexus,SCP)、深层毛细血管丛(deep capillary plexus,DCP)密度；mfERG是一项能敏锐的检测到黄斑部细微病变的技术[3]，它反映了黄斑部视网膜功能，检测的是视锥细胞系统功能[2]；目前普遍认为，早期向下的N1波来自视锥细胞驱动作用，P1波成分来自视锥双极细胞[4]，动物试验也证实了灵长类动物的mfERG的主要来自ON和OFF双极细胞，而且人类mfERG与灵长类动物结果类似[5]。

对于多焦视网膜电图P1波起源的问题，Toto等[7]发现视网膜色素变性患者mfERG振幅密度与浅层毛细血管丛血流密度、深层毛细血管丛血流密度、黄斑神经节细胞复合体(ganglion cell complex,GCC)层厚度之间均存在显著相关性，结合既往提出了神经节细胞参与mfERG反应的假说[8]，Toto等[7]认为GCC层存在影响黄斑视功能的可能。同时，Kondo[9]对视网膜动脉阻塞患者研究也发现P1波振幅密度与内层视网膜结构可能相关。综合上述文献报道，虽然目前广泛认为P1波起源于视锥细胞，但反应可分为一阶反应和二阶反应，且输出波型是经过算法处理的，其波型起源尚存在争议。结合本研究发现，椭圆体带的连续性普遍与P1波振幅密度相关，这与传统认为的P1波起源于视锥细胞相吻合；但同时，浅层毛细血管丛血流密度与环2～环5及四个象限振幅密度之间均存在相关性，提示P1波振幅密度可能与浅层毛细血管丛结构相关，即视功能与内界膜到内丛状层血管结构相关。因此可以推测，RVO-ME患者的浅层视网膜结构也可能参与多焦视网膜电图P1波起源，但尚需要试验进一步证明波型来源。

另一方面，在视网膜色素变性患者中已经证实血流密度降低是发病原因之一[10]，而视网膜静脉阻塞的发病为视网膜静脉的栓塞、血流动力学下降等原因造成循环障碍，而早期的缺血也是引起视网膜血管损伤的主要原因[11]，浅层和深层毛细血管丛血流密度下降可通过诱导视网膜内层缺血导致神经节细胞死亡；故内层视网膜结构是否完好、视网膜毛细血管丛是否保留可能可以预测患者视功能的预后。

对于mfERG中P1波环反应比值(Ratio R1/Rx)的应用，Moreto等[12]认为，Ratio R1/Rx是比值，忽略了绝对振幅密度和峰时值的绝对值，适用于病灶位于黄斑中心凹，环1处振幅密度较低、峰时难以确定，而周围环没有明显变化的疾病；该学者对黄斑裂孔患者研究，发现Ratio R1/Rx与视力变化显著相关，证实了Ratio R1/Rx的适用范围，而且发现了解剖学复位和视功能的恢复之间不一定存在统一性。以上特点体现Ratio R1/Rx适用于研究RVO-ME：首先，黄斑水肿局限于黄斑部；其次，大量临床案例表明，黄斑水肿消退但视力难以提升，寻求形态学与功能学的关系是目前对RVO-ME的研究重点。研究后发现，P1波环反应比值(Ratio R1/Rx)与是否存在视网膜神经上皮层下液高度显著相关，各区Ratio R1/Rx普遍与视网膜神经上皮层浆液性脱离的高度显著相关，体现了环1的视功能除了上述来源于视锥细胞、可能与内层视网膜相关，亦与神经上皮层相关。

同时，Lyons等[13]认为可以进一步推广Ratio R1/Rx以评估黄斑中心凹的视功能，它在正常人群中的相对变异性较小且受大多数测试条件的影响较小，它是一种更加敏感和客观的检测方法，增强了定义功能异常的敏感性，Ratio R1/Rx可以作为黄斑中心凹视网膜损伤的早期标志。总体而言，目前暂无基于mfERG对RVO-ME患者的视功能特点的研究。本研究发现，RVO-ME患者的视功能与椭圆体带连续、浅层毛细血管丛血流密度越大、视网膜神经上皮层下液高度越低，则RVO-ME患者的视功能越好。除视锥细胞外，RVO-ME患者的浅层视网膜结构也可能参与多焦视网膜电图P1波起源。同时，内层视网膜结构、视网膜毛细血管丛是否正常可能预测患者视功能；Ratio R1/Rx是mfERG中一项更加敏感的评估黄斑中心凹的视功能的方法。对于视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者的mfERG特点，可以在今后的临床实践中继续探索。