浅谈临床医学五年制专业诊断学见习改革的新思路

尹清华 ，赵紫晨 ，付 平

（1.四川大学华西医院肾脏内科/肾脏病研究所，四川 成都 610000；2.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610000）

诊断学是一门从基础医学过渡到临床医学的桥梁学科，既是临床医学五年制的学生进入临床阶段学习的第一步，也是临床各个分支亚专业的基础学科。诊断学内容涉及疾病诊断的基础理论知识、技能、思维，该阶段是每位医学生临床思维能力、实践技能培养和形成的关键时期。诊断学的见习课程是诊断学教学的重要组成部分，见习课程的质量对整个诊断学课程的教学质量影响不容小觑。诊断学的教学目的是让医学生在本科阶段掌握临床诊治的基本理论和操作技能，培养缜密严谨的思维能力，在今后的深造和发展中将这些基本理论和操作灵活运用，故其教学质量对学生今后的临床应用能力发展至关重要。

1 临床医学五年制专业诊断学见习教学的现状

1.1 见习课程教学模式的现状

根据石运莹等[1]在2020年6月做的关于全国各医学院校诊断学教学现状及意见调查分析可见，很大比例的高校在诊断学见习课程中采取了多样化的见习形式，较高比例的学校开展了小组见习、电教录像、电子模拟教学、病案讨论、床旁教学、实验操作、以问题为导向的学习（PBL）、以临床病例为导向的学习（CBL）、以小组为单位的学习（TBL），而标准化病人（SP）教学开展的比例相对较低。我校在临床医学五年制学生的诊断学见习课程中安排了多样化的学习方式，包括了上述提到的形式，但在实际教学过程中仍存在一些问题，需得到进一步改善。

1.1.1 TBL 由于传统的课堂讲授式教学法（LBL）不利于调动学生的学习能动性，培养主动独立思考的能力和习惯，我们在教学过程中引入了TBL教学法。在此过程中，教师只是起引导和指导的作用，学生主动思考、主动提问、主动寻找答案，这种主动学习的过程大大提高了学生的学习兴趣和应用知识的能力。但在TBL开展过程中，为了降低教学案例的重复性，保持其新颖性，对教学案例的需求较大，而完全符合教学目的的病案数量有限，且新教学案例的开发成本高，并不是任何一个临床案例都能直接作为教学案例，在此过程中教师需要反复构思、修改、润色，难度较大[2]。

此外，该类教学模式强调学生的自主能动性，否则难以达到预期效果。学生之间由于性格、主动性的差异，对TBL教学的反馈可能会出现较大的差异。对于一些性格较为内向、自学能力稍弱的学生来说，TBL教学形式可能就达不到预期的学习目标[3]。另外，学生在忙于解决问题的过程中可能会忽略对知识整体性的学习，无法达到教学预期目的。

1.1.2 SP四川大学华西临床医学院很早就引入标准化病人（SP）作为诊断见习课教学模式之一。在SP实践课中，SP以患者角度与学生一对一交流、指导，培养学生对患者的人文关怀能力，可以提高学生的问诊、查体等临床实践技能和医患沟通技巧，还可以解决真实患者数量不足、床旁见习课少导致教学质量下降的问题。

该教学模式需要院校投入大量人力、物力、财力来培训非医学背景的正常人或者患者成为SP，而在教学过程中SP需同时扮演患者、评估者、教师三重角色，对其个人能力要求比较高，SP预先知道问题与答案，这都与真正的患者有显著差别，不能完全取代病房床旁实践[4]。

此外，在SP对学生的教学中，尤其是问诊、查体这些技巧性较强的条目里，可能会存在各SP某些主观想法、个人理解的不同造成的对学生要求、考核标准不一。

1.1.3 小班化见习教学 小班化教学限定师生比以尽可能保证所有学生充分理解授课内容，清楚观摩教师的示教，大大增加学生的实践机会及与带教教师沟通交流的机会。然而小班化教学也可能会出现上述SP教学出现的问题，即各班带教教师对于查体、问诊等项目的主观个人理解不一造成对学生要求不一，影响到学生该项能力的考核。另外，小班化教学较为考验带教教师的综合能力，除教学能力外，教师对于课堂时间的分配是否合理、教学内容是否结合教学大纲的要求和目的，都会对教学质量有很大影响。

1.1.4 病房床旁见习 床旁见习是医学生在本科阶段和患者真正接触的开端，除印证学习到的理论知识和实践基本临床技能外，床旁见习还可以让学生学会如何与患者交流、如何正确处理医患关系，这对其今后走上医生的道路至关重要。但是在床旁见习的过程中，找到乐意作为教学示范对象的患者很不容易，除患者本身会有一些抗拒和不配合外，患者的主管医生可能会担心患者病情变化或者影响诊疗指标考核[4]。另外，临床的真实病例错综复杂，并非如书本所述，而且经常涉及多学科知识，学生在见习过程中会对这些差异产生一些疑惑和不解。

1.2 见习课程带教师资的现状

教学医院虽然教师队伍人数众多，但教学能力参差不齐，学院层面、教研室层面定时定点开展教学培训难度较大。同时，由于教师需要肩挑医疗、教学、科研多项工作，与医疗和科研相比，教学的业绩考核难度相对较小，可能导致部分教师对于教学投入时间、精力不足，准备不够充分[5]。

此外，临床医师作为带教教师，普遍存在的问题是对各自的专业领域熟悉，对其他系统熟悉程度相对不足，加之缺乏系统性、规范化培训，可能对问诊、查体等技能缺乏全面认识和了解，尤其对听诊心脏、听诊呼吸音、心电图这些较为专业的技能掌握不足，而这些都会直接影响教学效果。

2 四川大学华西临床医学院临床医学五年制专业诊断学见习课改革的新思路

对诊断学见习课的改革，其本质是对教学进行一系列的改革，包括教学模式、教学方式、教师培训等多方面，进而全面提高诊断学的教学质量。诊断学在教学改革后已经从原来的传统教学模式日渐向重实践、多形式的教学模式转变，只有创新、不断发展进步的教学模式才能适应新的发展。根据马瑞等[6]进行的医学生对临床见习中诊断学新型教学模式认识状况的调查，可见不同的教学内容应该选取不同的教学模式。除以往对教学方式的改革外，还可以从课程安排、教学形式、考核方式、提高师资质量等新方向来进行改革。

2.1 全面应用多媒体教学

采用计算机辅助教学，可以用图片、声音、模拟动画、视频等多形式来展示普通教学难以讲解清楚的知识点。另外，在模拟人、模拟机器上可以直接练习叩诊、触诊、听诊的手法，可以解决真实患者体征不够典型、不够配合的问题。由于具有典型体征的现有真实患者数量不足，SP也不能完全取代有阳性症状和体征的患者，病例丰富的大型教学医院可以利用大量储备的临床病例材料和影像资源，建立起信息化的标准病例资料库，让学生学习到病种齐全、病例信息完善的标准病例，便于学生迅速理解教学内容[7]。

2.2 课程安排突出重点，强化实训

诊断学的教学内容多而杂，难度不一，如果全部都安排同样的课时，可能会给学生造成抓不清重点、重难点讲解及练习时间不足的问题。在改革过程中，教研室可以调查参考往届学生对于诊断学重点、难点的把握，在今后的课程学时安排上根据内容板块的难度进行实习课时的增减，尤其是增加重难点部分的强化训练和实习课课时数。

2.3 改革教师队伍，提高师资质量

见习带教是针对课堂讲授内容的复习和实践，可以适当增加一些中级职称教师的比例，同时搭配不同年龄、不同院校教育背景的教师，这样可以有利于学生感受多元化的教学方式和更多样的临床病例资料[1]。为提高青年教师的教学能力，鼓励集体备课、新老教师交流心得，定期举行示范教学活动，以老带新，提高新教师的教学意识和教学能力，组建结构合理、稳定的教师梯队。

临床各科室应该肩负起相应的诊断学教学职责，加强对于临床医生的继续教育，提高年资较低的医生的带教业务能力，提高其带教意识。

在每次见习课前，督促带教教师明确教学内容、教学方法及教学目的，从而降低见习课教学的随机性，提高教学质量[8]。见习带教教师不仅要做好教学内容的准备，还要合理安排见习课的时间，提前讲清相关安排和注意事项，并在实施过程中及时引导和提出问题，然后进行纠正和总结分析[9]。

2.4 改革考核方式，强调实践能力

期末“一锤定音”的考核方式有一定的偶然性，况且实习课大多分散在平时的教学之中，加大技能考核和过程考核的比例可以督促学生重视实践技能训练等临床基本能力的重视和学习。

3 结语

诊断学见习课对临床医学五年制的学生在临床入门基础技能的培养上和今后选择亚专业的认识上都有很重要的作用。因此，不断改革以提高该课程的教学质量是我们追求的目标。在初步改革后，目前的诊断学见习课在教学模式、带教师资、课程安排上相较以往都有显著的成就，同时也存在一些不足。充分认识和理解目前诊断学见习课教学的现状，并在未来进一步从教学辅助手段、平衡课程安排、提高师资质量、改变考核方式等方面加以改革，是非常有意义且有必要的。