“健康中国”背景下全科医生在医养结合养老模式中的作用

周寿红 ，宁 鸿 ，谢湘钰 ，李谢桂 ，余 芳 ，张 恒 ，尹 凯 *

（1.桂林医学院基础医学院，广西 桂林 541199；2.南华大学衡阳医学院，湖南 衡阳 421001；3.桂林医学院全科医学院，广西 桂林 541199；）

党的十九大提出实施“健康中国”战略，并将其提高到优先地位。十九大报告和《“健康中国2030”规划纲要》都倡导“健康中国”建设要以提高人民健康水平为核心，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康，这实质上是在提倡一种新型的健康理念——全民大健康[1]。据第六次全国人口普查数据显示：60岁及以上人口占全国总人口的13.26%，预计在2030年我国老龄人口比例将超越日本成为人口老龄化最严重的国家。医养结合是一种新型养老模式，它以医疗服务与养老为基础，以社区为依托、相关医院为补充。而老龄人口的就医和养老问题同时暴露使得医养结合发展理念提上了日程。政府、社会、市场、个人应协同参与到医养结合服务，构建集预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护为一体的综合服务体系[2]。全科医生是医与养有机结合的关键，是医养结合的核心和纽带。因此以全科医生作为工作团队来推进医养结合，建立新型的养老模式具有十分重要的现实意义。医养结合养老模式可为老年人提供更全面、连续的医疗和养老服务，能更好地体现以人为本的服务理念。

1 全科医生在医养结合养老模式中的作用

社区医院是全科医疗的主战场，而全科医生则是医养结合的关键。全科医生不仅为老人提供全科临床诊疗服务，还承担着对老人进行健康教育与管理、疾病预防、营养支持和心理疏导等公共卫生职责与服务[3]，因此全科医生是开展医养结合养老模式的灵魂。患有慢性疾病等健康问题的老人需要一个长期、连续的康复与疗养，但是我国医疗资源有限，专科医生很难满足这一需求，全科医生作为“健康的守门人”就义不容辞地承担起了这份责任。全科医生通过社区提供签约服务，以社区医院为基地，最大限度地保障了老年人的健康。

1.1 全科医生可为老年人的心身健康提供保障，比专科医生“更懂”老年人

异常的心理状态也是影响身体健康的重要因素之一，个体层面往往有通过躯体症状表达心理不适的倾向，心身健康是健康的新要求[4-5]。社区卫生服务中心的全科医生以人的健康为中心，以家庭为单位，社区为范围，提供长期连续的照顾式服务，而这种模式对于心身疾病以及慢性疾病的治疗更有益处。例如全科医生在对待老年人的心血管疾病和精神心理情况并存的问题上，可在对老年人的心血管疾病治疗的同时对其进行心理干预，从而令身体疾病好转。全科医生作为签约老年人家庭里面的“常客”，与老年人关系更像是朋友之间的交流。全科医生打破了普通医生和患者之间患者被动的情况，更能取得老年人的信任。这种相互信任的关系有助于老年人在心情低落时向全科医生吐露心声、寻求帮助。与此同时，通过与老年人深度的交流和沟通，全科医生凭借自己的专业技能可敏锐地发现老年人的心理变化，从而尽早干预老年人的心身健康问题[6-7]。因此全科医生对于老年患者了解的及时性和全面性远强于专科医生。研究表明，精神需求的满足与心理和身体健康之间存在联系，不少超过65岁的老年人会感到孤独，研究表明减少老年人孤独感的干预措施对健康的维持是有效的[8-9]。老年人的孤独感是导致疾病负担增加的危险因素，因此，相对于专科医生，全科医生在面对就诊患者时看到的是一个人而不仅仅是一个疾病，不仅关注患者的就诊目的且更关注就诊患者的精神需求和社会心理变化，这说明了全科医学更适合承担起养老服务“健康守门人”的责任。

1.2 全科医生可为老年人的医疗公平提供保障

由于慢性疾病病程较长、部分患者需要长期的医疗照护和健康管理，而长期住院治疗不仅会消耗大量的医疗资源，也会给患者的家庭带来沉重的经济压力[10-11]。目前我国为老年人提供的系统的医疗服务还不够，尤其是农村地区，其养老机构的医疗保障条件还比较差[12]。

社区医院是分级诊疗环节中的基层首诊中心，也是全科医生主要的执业场所，社区医院也可以通过与大型医院和养老机构联合，成为优质的医疗资源和养老资源的结合点。“西湖模式”是在浙江医院与杭州市西湖区政府合作，将医疗照护病房设置在西湖区中西医结合医院而形成的新型社区医院模式。该医院由“三甲医院”——浙江医院管理，针对有中长期医疗需求的患者设置了特色病房，实现了不出社区就能获得优质的医疗服务。当患者出院居家仍有医疗需求时，患者又可以通过与全科医生签约的方式，居家设置“家庭病房”，这样就连通了家庭到社区医院的最后一段距离。通过医疗资源多学科整合、分级诊疗和上下联动等方式，“西湖模式”实现了优质医疗资源在社区的辐射式扩散，为老年人的医疗公平提供了充足的保障[13]。新加坡的观明医院是提供中长期住院治疗与护理、康复、门诊康复和康复教育等服务的社区医院，该社区医院开设中长期病房，让患者不出社区就能得到较好的医疗照护，还可以通过全科医生的签约服务开设“家庭病房”，实现不出家门就能就医。此外，该社区医院的全科医生的健康宣传教育还能较好地规范患者以及家属的健康行为[14]。

全科医生在医养结合服务体系中承担了为老年人提供系统医疗服务的责任，保障了社区、乡村居民获取健康帮助的权利。同时通过社区与各大型医院和养老机构的合作，加强了各区域之间的资源交流，促进了医疗资源分配的空间公平。

1.3 全科医生可整合医疗资源

目前，我国医疗资源出现结构性失衡，优质资源（包括人才、技术、设备）大多集中在大城市、大医院，其规模越建越大、百姓趋之若鹜，而基层医疗卫生机构发展缓慢，人才流失严重，服务能力越来越差。社区居民首诊就医选择考虑的最重要的3个因素分别为医生诊疗水平、疾病严重程度和设备水平[15]。全科医生通过与大型医院合作的方式对疑难杂症的诊治水平得到了提高，下沉了部分优质资源，可以实现小病不出社区就能得到医治。前往全科医生处就诊成为越来越多居民的首要选择，缓解了大型医院的接诊压力[16]。与全科医生签约的家庭中的老年人在家就可得到中长期的照料与优质服务，也在一定程度上解决了我国医疗资源相对不足的问题。

社区医院的全科医生通过建立社区老年人的健康档案，进一步了解老年人的基础疾病，而且社区医院也能解决大部分老年人的健康问题。社区医院可与专科医院搭建绿色通道，使得社区与医院之间在患者的转诊速度和质量方面都得到极大的提升，通过社区与医院的双向导诊，极大地缓解了医疗的供需矛盾。社区医院作为离家一公里的健康保障场所，连通了社区与医院、康复中心，逐渐成为老年人解决健康问题的首要考虑，而全科医生也成为老年人值得信赖的就医选择[17]。

1.4 全科医生能根据老年患者的具体情况定制适合个人的疾病管理计划

老年人常常患有多种慢性疾病，需要服用多种药物进行治疗，这时候全科医生能结合自己所学的全科知识，给患者制订一套适合自己的管理方案。在德国，全科医生为糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺疾病的患者制订疾病管理计划。尽管在老年患者的医疗保健计划中，按照治疗标准实施的作用是值得肯定的，但是也不能忽略其他因素，尤其对于老年患者来说。自我效能感可以定义为一个人对自己成功实现特定目标（例如缓解症状或保持健康）的能力的估计，德国一项针对老年患者的大型调查中，自我效能感是幸福感中最重要的决定因素[18]。因此，增强老年患者的自我效能感可以大大提高他们的生活舒适度，不仅如此，还可以使老年患者对医生给予的治疗方案有更好的依从性[19]。

2 我国全科医生参与医养结合养老模式的困境与对策

2.1 全科医生的待遇期待提高

目前全科医生的待遇普遍偏低，他们实际的月薪明显低于期望的月薪。社区医院全科医生的收入待遇和大医院的医生相比较确实差距较大，而全科医生专业的学生同临床医学专业一样比学其他专业的学生要付出更多的时间、更多的金钱投入，但是得到的回报明显与付出不成比例。因此各级政府应该加大财政投入，改善全科医生的待遇，解除他们的后顾之忧，促使全科医生能够安心地、全身心地投入本职工作中去。

2.2 全科医生参与医养结合养老模式的保障机制不健全

全科医生要承担许多慢性病的管理工作，如高血压、糖尿病、中风等，这些患者周期长，患者基数较大，因此工作量较大。医养结合养老模式中，很多服务工作需要上门来开展，而很多服务对象居住分散，公共交通不便，使全科医生的很多时间被消耗在路上。由于资金和技术的原因，很多全科医生执业过程中的信息化程度严重不够，增加了开展工作的难度。因此各级政府应该通过各种渠道增加投入，改善交通状况，同时加快信息化建设，提高全科医生开展工作的效率。

2.3 全科医生参与医养结合养老模式的职业发展激励机制不健全

目前全科医生的职称晋升比较困难，繁重的日常工作消耗了他们大量的精力，加上周围环境的影响，使得全科医生没有条件去进行研究性工作，所以导致很多全科医生的职业发展并不顺利。因此应对全科医生的职称晋升给予适度倾斜的优惠政策，适当地降低他们晋升的门槛，如学历的限制、英语和计算机水平要求及论文质量和数量的硬性要求等。

2.4 全科医生的社会地位和社会的认可度期待提高

目前在我国全科医生的社会地位和社会的认可度明显比不上专科医生，在很多老百姓的观念中，全科医生的水平比较低，是因为做不了专科医生才去做全科医生的，社区医院的全科医生的医疗水平和技术明显低于专科医生，而且认为全科医生就是什么科的知识都知道一点点但是却不精通，不能解决很多实质性问题。因此很多老年人对全科医生的业务能力不信任，有些老年人甚至不愿意接受全科医生的服务，这些均严重挫伤了全科医生的积极性，制约了医养结合养老模式的发展。因此各级政府和组织应该加大宣传力度，通过自媒体等各种媒体渠道，发挥社区卫生服务中心和社区医院等组织和机构的优势，使全社会特别是老年人正确认识全科医生，正确看待他们的价值及在医养结合养老中模式的重要作用，切实提高全科医生的社会地位和认可度[20]。同时也应该建立健全相关的法律体系，既能充分地保障老年人的健康需求和权益，也能使全科医生放开手脚，转变理念，积极主动地参与到医养结合养老服务中去。

2.5 全科医生数量的缺口较大

由于全科医生的收入、执业的条件及社会认可度等问题，导致很多医学生毕业后均不愿意到社区卫生服务中心和社区医院工作，即使是全科医学专业毕业的学生都感觉做全科医生有点屈才，没有什么出息，想方设法转到大医院做专科医生，因此目前我国全科医生数量的缺口较大。如果根据到2030年每万人需要配备有5名全科医生，那全科医生的缺口有近50万[21]。我国的全科医学教育目前还处于发展中，因此必须加快全科医学教育改革，改变培养模式，缩短培养周期。此外，也要做好全科医师的继续教育工作，改革全科医生的规范化培训模式，既要解决全科医生严重短缺的问题，也要提高全科医生的业务能力和水平。

3 总结与展望

全科医生是现代生物—心理—社会医学模式的践行者，积极关注生物、心理和社会层次对于健康的影响，真正做到了全生命周期中对人的医疗照护。全科医生按照现代医学模式，整合医疗卫生服务资源，与养老产业有机结合，打造医养结合健康照顾医疗卫生服务体系，有利于养老产业和全科医疗的互通有无，促进两者的可持续性发展。

随着物联网技术、互联网技术和5G通信技术的发展，云端社区医院是今后的发展方向。云端社区医院也可以协调交通、物业和家政等服务打造一体化平台[22]。云端计算、大数据和人工智能分析可以针对老年人的运动行为进行分析，当出现意外事件时能及时反映，做好预防工作或及早干预[23]。另外，全科医生可以充分利用人工智能及网络技术，在保证信息安全的基础上，构建完整的慢性病管理档案和电子病历库等，对患者进行分类和管理，实时监测患者身体数据并分析记录，以预测患有痴呆症等未确诊疾病的患者，或属于脆弱的老年人等弱势群体的患者。健全老年人长期照护系统，开展网上诊疗和送药上门等服务，让老年人在家就能享受医疗服务，提高老年人尤其是行动不便的慢性病患者的生活水平，保障医养结合模式中“医”这一环节。另外，我们可以建立专门的健康教育网络平台，定期为社区居民提供专业的疾病知识讲座和护理技术，这不仅能减少患者的“联网健康焦虑”，也会很大程度减轻医生与患者沟通的困难。

构建和谐健康的中国是每一位公民的责任和义务。人口老龄化趋势明显，随之而来的老年人健康和养老问题越趋严峻，未来以全科医疗为中心的医养结合养老模式必将成为主流。全科医生首先要提升自身的服务水平，互联网和人工智能只能作为我们的辅助，却无法取代我们的工作。想要做好“健康守门人”，就必须先强大自身。