急性冠脉综合征合并成人隐匿性自身免疫性糖尿病1例

王 飞，孙蕾蕾，王 潞

2型糖尿病是冠心病患者的常见合并症,急性冠脉综合征属于冠心病中急性发作的临床类型。成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults, LADA)起病之初的临床表现与最常见的2型糖尿病十分相似，不易被及时识别而延误治疗。心内科医师在积极处置急性冠脉综合征时，对于患者常合并的糖尿病往往不再进一步鉴别，极易导致LADA这一特殊且少见类型的糖尿病被误诊。我院近期收治1例急性冠脉综合征合并糖尿病患者，最终诊断为LADA。

1病例报告

1.1 一般情况 患者，女，60岁，主因“发作性胸痛10余年，加重1个月”于2021-07-06入院。患者于10余年前始出现发作性胸痛，多于活动或情绪激动时出现，疼痛呈烧灼样，位于胸骨后，休息大约10 min症状可缓解，时常伴心慌，无胸闷等其他症状。当地门诊曾诊断考虑“冠心病”，间断服用复方丹参滴丸治疗。入院前1个月症状加重，稍微活动即出现胸痛，疼痛程度较前重，当地医院给予拜阿司匹灵、阿托伐他汀、倍他乐克等治疗，无明显效果而来我院就诊。患者既往“高血压病”史20年，曾服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压未监测。13年前因“口干、消瘦、多饮、多尿”于外院住院，空腹血糖最高达18 mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍、格列本脲”治疗。9年前出现明显乏力，时常于凌晨出现心慌、出汗，于另一家医院住院，诊断为2型糖尿病，住院期间给予口服格列美脲、阿卡波糖及皮下注射胰岛素治疗，出院后主要以胰岛素治疗为主，5年来一直皮下注射优泌淋70/30治疗，未规律监测血糖，病程中常有口干、多饮症状，间断出现凌晨心慌不适。9年前曾于外院诊断为桥本氏甲状腺炎。否认心血管病和糖尿病等家族史。

1.2 入院检查 入院查体：血压180/100 mmHg，心率68次/min，心肺听诊无异常。双下肢无水肿。急查cTNI、NT-proBNP、血常规：正常；尿常规：葡萄糖(4+)，酮体阴性。血生化：空腹血糖8.99 mmol/L，总胆固醇4.42 mmol/L，低密度胆固醇 2.12 mmol/L，高密度胆固醇 2.04 mmol/L,三酰甘油 0.83 mmol/L,肝肾功能等基本正常。糖化血红蛋白：11.1%。甲状腺功能五项：TSH、FT3、FT4正常；两项抗体A-TG、A-TPO明显升高，皆为>1000 U/ml。心电图：窦性心律，ST-T改变。心脏彩超基本正常。

1.3 治疗过程 给予抗血小板、调脂、稳定斑块、降压等治疗，降糖给予皮下注射优泌淋70/30和口服达格列净片，7月7日行冠脉造影示前降支中段狭窄约70%(图1A)，回旋支近段狭窄约85%(图1B)；右冠中段狭窄约30%(图1C)；7月13日行经皮冠状动脉介入治疗(PCI术)，于回旋支近段置入支架1枚(图1D)，前降支未处理。术后患者恢复良好，未再胸痛。根据血糖监测情况，逐渐减少胰岛素剂量，于7月13日术后加用西格列汀片 100 mg， 1次/d，并停用胰岛素。7月15日患者出现心慌、乏力、食欲缺乏，行快速血糖检测为16 mmol/L；化验尿常规：尿酮体(4+)；血气分析：pH 7.26，标准碳酸氢根14.5 mmol/L，血浆碳酸氢根 12.5 mmol/L，血浆渗透压 290.9 mmol/L,阴离子间隙 19.1 mmol/L,诊断为“糖尿病酮症酸中毒”。给予补液、胰岛素治疗、补钾治疗，患者症状逐渐缓解，并于7月17日开始给予基础-餐时胰岛素(来得时-诺和锐)方案，7月18日复查尿常规，酮体阴性，血气分析正常。进一步行糖尿病自身抗体检测示：抗谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)(+)。行C-肽释放试验：空腹，口服葡萄糖后0.5 、1 、2 、3 h C-肽测定值(参考值1.1～5 ng/ml)分别为：0.10、0.10、0.12、0.16、0.18；试验显示C肽水平低，对血糖刺激基本无反应。治疗上以胰岛素治疗为主。患者病情平稳后出院，建议患者胰岛素治疗期间监测血糖,内分泌科调整药物。LADA国内诊断标准：(1)多在30岁以上的成年人发病；(2)胰岛自身抗体阳性；(3)诊断糖尿病后半年以上不依赖于胰岛素治疗[1, 2]。本例患者以上三条标准均符合，诊断LADA成立。该患者出院诊断：(1)冠心病,急性冠脉综合征PCI术后；(2)高血压病(3级,很高危)；(3)LADA, 糖尿病酮症酸中毒。

图1 急性冠脉综合征合并成人隐匿性自身免疫性糖尿病患者冠脉造影及支架置入术后

2讨 论

LADA属于一种特殊类型的的糖尿病，其临床特点不同于经典的1型糖尿病，其在成年起病，起初胰岛β细胞保留部分功能，可以口服降糖药物治疗，随着疾病进展，最终自身分泌胰岛素的功能完全丧失，而必须依赖胰岛素治疗。

2.1 LADA诊断 糖尿病和肥胖、高血压、高血脂等代谢性疾病，常常同时存在于心内科的合并疾病谱中。LADA起病之初的临床表现与2型糖尿病十分相似，治疗上也可以不依赖胰岛素，因此这类患者极易被初诊为最常见的2型糖尿病。从病理机制而言，LADA属于自身免疫性疾病，往往合并其他器官的自身免疫性疾病，其中以甲状腺疾病较为常见[1, 3]。本例患者外院曾诊断“桥本氏甲状腺炎”，此次入院甲状腺功能检测也提示该诊断。本例患者BMI为22 kg/m2，体型为中等偏瘦，糖尿病发病年龄相对较早，停用胰岛素后出现酮症，进一步行糖尿病自身抗体检测为阳性，最终明确诊断为LADA。因此，当临床上遇到糖尿病发病年龄较小、非肥胖体型、胰岛素依赖、酮症倾向、甲状腺功能异常等情况时，要考虑到LADA可能。

LADA的治疗策略不同于传统2型糖尿病。LADA治疗的核心策略是延长非胰岛素依赖阶段的窗口期，保护胰岛β细胞的功能，延缓其功能的衰退[1]。LADA早期即给予少量胰岛素可以发挥抗炎作用，是有效的治疗；二肽基肽酶-4抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂和噻唑烷二酮类药物、维生素D等可以通过免疫调节等机制改善胰岛功能，但避免使用磺脲类药物[2, 4-6]。因此及早识别出LADA，尽早给予规范和有针对性的治疗，对于延缓病程进展、改善患者预后有重要的意义。

2.2 酮症心血管表现 糖尿病酮症酸中毒(DKA)多见于1型糖尿病，2型糖尿病患者在某些情况下也可诱发，临床表现为血糖水平高，常有明显的乏力、口感、少尿、食欲缺乏、腹痛等症状。该例患者于术后出现心慌、乏力、食欲差，复查心电图与入院时的比较显示Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置加深。患者是因急性冠脉综合征入院，笔者曾考虑是否为冠脉PCI术后残余病变所致。患者诉既往经常出现类似症状，并且心慌症状缺乏特异性，但此时测心率为80次/min，虽在正常范围内，相较于患者基础心率60次/min还是要快，结合患者同时合并乏力、食欲缺乏，血糖水平波动较大，综合线索提示酮症酸中毒。分析该患者的心慌、心率增快以及心电图变化，考虑为酮症酸中毒的心血管表现。

糖尿病是导致冠心病的高危因素，既往研究主要以2型糖尿病为主。目前冠心病合并LADA的病例报道以及二者之间的关系的研究很少。有研究显示，LADA所导致的微血管病变与2型糖尿病相似[7]，但较1型糖尿病严重[8]。LADA对大血管病变影响的研究较少。该例患者出现严重的冠脉病变，分析其危险因素除高血压病外，LADA可能是其重要的危险因素，其作用机制有待于进一步探讨研究。

2.3 预防糖尿病酮症酸中毒 该例患者LADA已发展到胰岛素依赖期，停用胰岛素治疗应是诱发糖尿病酮症酸中毒(DKA)的主要原因。近年来的研究显示钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2抑制剂，如达格列净)，不仅降糖效果好，而且还有显著的心血管保护作用，是糖尿病合并心血管疾病优先选择的代表药物[9]，但其导致的DKA病例也屡有报道[10, 11]。SGLT2抑制剂导致的DKA往往是发生于血糖水平不是太高的情况下[12]，且症状不典型，这具有很大的“欺骗性”，正如本例患者，仅有轻微的乏力、食欲缺乏症状，因此心血管医师在使用该类药物的过程中，应注意警惕发生DKA的风险。另外，手术应激也可能是该患者发生DKA的诱因。