高龄患者住院期间死亡的影响因素探讨

张 婧，薛恒怡，李妍妍，曹钰琨，方 舟，张海涛

随着我国人口老龄化的不断进展，高龄老年人比例逐步提高。老年人机体功能逐渐衰退且合并多器官病变，日常生活能力下降，可能出现反复感染、营养不良、跌倒、骨折甚至失能，病死率高。高龄老年人相对其他年龄段住院患者病死率更高，因此分析这部分人群出现院内死亡的相关因素，及时进行干预，可以降低院内死亡的发生率，延长其生存期。为此，本研究对我院心内科老年病区收治的90岁以上的住院高龄老人的院内死亡情况和相关因素进行了分析，探讨该年龄段患者的治疗策略。

1对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015-01至2021-12我科老年病区住院的高龄患者228例，男154例，女74例，平均年龄(93.15±2.38)岁。根据住院期间死亡与否分为死亡组48例和未死亡组180例。纳入标准：(1)年龄≥90岁；(2)住院时间在24 h以上，(3)临床资料和随访资料完整。

1.2 方法 回顾收集病例一般资料，包括性别、年龄、住院天数、主要疾病、死亡原因等。死亡原因参照国际疾病分类(ICD-10)标准进行分类。所有患者入院时均根据巴氏指数(Barthel index，BI)评定表，通过观察、询问或者填表方式来判断日常生活活动能力(ADL)，总分为100分，代表生活自理，评分99～61分为轻度功能缺陷，少部分需要帮助；评分60～41为中度功能缺陷，大部分需要帮助；评分≤40分为严重功能障碍，全部需要他人帮助。收集患者入院次日的检查结果，包括血常规、血糖、血脂、尿酸、白蛋白、肝功能、肾功能、血电解质等。

2结 果

2.1 一般情况 两组高龄患者年龄、性别、患糖尿病、高血压、急性或陈旧性心肌梗死、肾功能不全、心律失常比例差异无统计学意义，两组患者具有可比性。与对照组比较，死亡组恶性肿瘤、感染性疾病、合并贫血、低蛋白血症、心功能不全患病率高，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组高龄住院患者的一般临床资料 (n；%)

2.2 入院时ADL评定及血液检测指标比较 与对照组比较，死亡组入院后测定的BI分值、血液检测血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平更低，根据血肌酐计算肾小球滤过率(eGFR)水平低，白细胞(WBC)、 B型钠尿肽(BNP)水平更高，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)，余各项指标两组间差异无统计学意义。

表2 两组高龄住院患者BI值及检测指标

表2 两组高龄住院患者BI值及检测指标

注：BI.巴氏指数；WBC.白细胞；Hb.血红蛋白；eGFR.肾小球滤过率；ALB.白蛋白；UA.尿酸；FBG.空腹血糖；K+.血清钾；Na+.血清钠；BNP.B型钠尿肽

项目死亡组(n=48)对照组(n=180)PBI32.56±23.7469.72±15.940.001WBC(×109/L)8.98±2.456.56±2.23 0.032Hb(g/L)103.21±18.86119.34±12.560.024eGFR(ml/min)56.32±21.3460.53±14.54 0.047ALB(g/L)35.23±3.6539.32±4.320.041UA(μmol/L)320.32±101.21334.73±121.420.235FBG(mmol/L)6.05±1.356.30±1.65 0.657K+(mmol/L)3.69±0.444.02±0.320.586Na+ (mmol/L)138.39±3.45139.39±2.060.874BNP(mmol/L)450.51±90.42356.65±70.330.021

2.3 死亡原因分析 48例死因包括肺部感染23例(47.91%)，心力衰竭12例(25.00%)、恶性肿瘤6例(12.50%)、猝死4例(8.33%)、消化道出血2例(4.16%)和脑出血1例(2.08%)。呼吸道感染是90岁以上高龄住院患者主要死亡原因。Logistic多因素分析提示，重度失能、伴发感染、低蛋白血症、贫血为住院高龄患者死亡的危险因素(P<0.05，表3)。

表3 高龄住院患者死亡logistic多因素分析

3讨 论

根据第七次人口普查调查数据，我国65岁以上人口已达1.9亿，占总人口比重13.5%，我国已经进入老年化社会。老年患者住院病死率约为9.6%[1]，而≥90岁以上高龄患者住院病死率高达20.2%～27.7%[1-3]。本研究中高龄患者住院病死率21.1%，死亡组平均死亡年龄(92.05±3.32)岁，随着医疗水平的提高，死亡年龄趋势也呈高龄化。目前对于超高龄尤其是90岁以上老年住院患者的死亡原因还缺乏相关的确切数据分析。笔者发现，呼吸道感染为90岁以上老年人第一死亡原因，这与文献[3，4]报道基本一致，其次为心血管疾病、恶性肿瘤。 Logistic多因素分析结果显示，生活能力严重下降、伴发感染、营养不良、贫血为≥90岁住院患者发病后死亡的危险因素。

3.1 呼吸系统疾病 老年人群患慢性阻塞性肺病的比例高，咀嚼能力下降，咳嗽和吞咽功能减退，加之长期卧床、喂养不当，极易发生呛咳误吸，导致细菌侵入下呼吸道易发肺炎。本研究中所选均为90岁以上高龄老人，本身许多器官功能已经处于衰竭的临界状态，很容易因为感染而引起“炎症瀑布效应”，加重心、脑、肾等多器官功能衰竭，病死率高[5-8]。因此，对于老年患者，日常中应重视呼吸道管理及喂养护理，如出现误吸及时留置鼻饲管，一旦发现感染，需加强呼吸道护理、合理使用抗生素，从而改变疾病的转归[9-11]。本研究还发现，≥90岁的住院高龄患者，心血管病占死亡构成比降低，分析主要原因是由于冠心病一级，二级预防，对心血管疾病如急性冠脉综合征的早期开展介入治疗等医疗技术普及[4]。

3.2 贫血 本研究中，死亡组患者贫血比例高达62.5%。骨髓造血功能减退、营养不良、肾性贫血、消化道慢性失血等为高龄老年人贫血常见原因，贫血可引起免疫功能下降，增加感染、痴呆、跌倒风险，加重心功能、肾功能恶化甚至衰竭，也是预测高龄住院患者不良临床预后的因子[12-15]。因此定期检测血色素水平，及早发现贫血、针对不同病因及早给予相应的纠正，改善其贫血状态，对改善患者的临床症状及预后非常重要[3,14]。

3.3 日常生活能力 伴随增龄，老年人的日常生活能力逐渐下降，住院率和感染概率大大增加。研究表明，增龄伴随的身体功能减退，以及合并多种基础疾病，如心功能衰竭、老年痴呆等，是老年人生活能力下降的主要原因，许多被认为是“正常老化”的表现，可能就是老年人潜在疾病和功能丧失的早期表现[16-19]。一项针对90岁以上老人的研究发现，2年病死率同ADL下降、认知状态相关，入院时ADL评分同5年病死率独立相关[3]。随着日常生活能力丧失，老年人营养不良风险明显升高，反作用导致日常生活能力的下降，造成恶性循环[19]。因此，对于高龄住院患者，应加强对患者及陪护人员的健康知识普及及对应培训，鼓励患者完成力所能及的日常行为，尽量维持其正常生活状态，改善预后[20]。本研究观察到，能够坚持每日独立行走或辅助行走的患者，较少发生院内感染，即便发生感染也能较快康复。

3.4 营养状况 高龄住院患者基本都存在营养不良。本研究中，营养不良组较营养正常组患者病死率显著增高，这与多项研究结果一致[20，21]。血清白蛋白是反映全身营养状况可靠指标，也是慢性消耗性疾病严重程度的指标之一[22]。白蛋白水平与肝脏合成蛋白能力减少，以及营养不足时肝脏能量供给减少，蛋白消耗增加有关。营养情况改善、低蛋白血症逐渐纠正后患者其他并发症情况也明显好转。因此，尽早对老年住院患者进行营养筛查，发现营养状况不佳时给予营养支持，可以改善老年住院患者的临床预后。

本研究不足之处，为单中心研究，样本量较小，进行多中心相关研究是今后努力的方向；受分组方式限制，本研究仅纳入了老年病科的高龄病例，未能将样本范围扩大到内科专业；对疾病干预过程进行分析方面需要后续的研究来提供依据。综上所述，对高龄住院患者入院后应积极改善其营养状态以及日常生活能力，减少感染，早期识别并干预危险因素，从而带来临床获益。