肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分与其出院指导质量的关联性分析

李宁宁，宋红霞

(河南省人民医院 肝胆胰腺外科一病区，郑州大学人民医院，河南 郑州 450000)

肝内外胆管结石是一种常见的肝胆外科疾病，临床多以外科手术治疗胆管结石，具有较高临床疗效。术后T管带管可充分引流胆汁、泥沙样结石，防止胆汁淤积、胆管黏连阻塞[1]。但该类术后患者易发生并发症，故出院后仍需较长康复期[2]。出院准备度是指医护人员根据患者社会、心理、生理方面的具体情况，评估患者及其家属离开医院、回归社会与家庭、康复所需具备的能力，有研究[3]表示出院准备度越高越有利于改善患者预后，降低再入院风险及医疗负担。因此，本研究拟以多元线性回归分析肝内外胆管结石术后T管带管患者出院准备度量表(RHDS)评分的相关影响因素，以期为改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省人民医院2021年1月至2021年6月就诊的99例肝内外胆管结石术后T管带管患者，其中男57例，女42例。

纳入标准：均符合肝内外胆管结石相关诊断标准[4]，并行肝内外胆管结石术留置T管；年龄18～80岁；无沟通交流障碍；患者及家属知情并签署承诺书。

排除标准：对本研究手术不耐受；合并恶性肿瘤；全身免疫性疾病；神经系统疾病。

1.2 方法

(1)采用本院自制一般资料调查问卷，通过现场调查、查阅病例资料等方式，获取患者资料，包含性别、年龄、文化程度、支付方式、居住状态、住院天数、胆管结石家族史、肝炎病史、胆管炎、既往胆道手术史、入院方式、结石分型、抗菌药物使用时间、结石残留、手术时间、术中输血、术后感染、术后胆道积气。(2)于术后向患者发放RHDS、出院指导质量量表(QDTS)、Barthel指数评估表。其中RHDS包含自身状况、疾病知识、院外应对能力、预期社会支持4个维度，共计23个条目，除第1个条目不计入总分外，其余条目按照0分(完全不能/一点都不知道)～10分(相当好/完全知道)计分，第3、6条为反向计分，总分0～220分，总分越高表示出院准备度越高。QDTS包含出院前需要的内容、出院前实际获得的内容、指导技巧及效果、内容差(出院前实际获得的内容-出院前需要的内容)4个维度，前3个维度共计24个条目，每个条目0～10分，总分0～300分，总分越高表示患者所获得的出院指导质量越高。以Barthel指数评估患者日常生活能力，包含穿衣(10分)、洗澡(5分)、如厕(10分)、控制大便(10分)、控制小便(10分)、进食(10分)、上下楼梯(10分)、修饰(5分)、床椅转移(15分)、平地行走(15分)10个条目，总分0～100分，按照总分分为生活自理(100分)、轻度依赖(61～99分)、中度依赖(41～60分)、重度依赖(≤40分)。

1.3 观察指标

(1)对比肝内外胆管结石术后T管带管患者一般资料。(2)采用多元线性回归方程分析肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的相关影响因素，并计算偏回归系数、标准误、t、P。(3)采用Pearson分析肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分与QDTS评分的相关性，并计算r、P。

1.4 统计学方法

以SPSS 22.0对数据进行分析。计量资料以±s表示、行t检验。以多元线性回归分析肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的影响因素。采用Pearson分析肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分与QDTS评分的相关性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分与QDTS评分

肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分为(143.65±13.37)分，其各维度得分。见表1。QDTS评分(137.21±11.43)分。

表1 肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分(±s)单位：分

表1 肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分(±s)单位：分

维度 RHDS评分自身状况 41.65±7.26疾病知识 52.36±8.11院外应对能力 19.03±4.34预期社会支持 30.61±3.52总分 143.65±13.37

2.2 单因素分析

不同居住状态、依赖程度、既往胆道手术史、抗菌药物使用时间、结石残留、术后感染、术后胆道积气、QDTS评分患者RHDS评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 单因素分析(±s)

表2 单因素分析(±s)

项目 例数 RHDS评分/分 t/F P 项目 例数 RHDS评分/分 t/F P性别 0.9550.342既往胆道手术史 20.631＜0.001男57145.89±11.26 有 43115.28±10.74女42143.61±12.37 无 56165.43±12.86年龄/岁 1.2340.220入院方式 0.8660.389＜6068144.73±13.07 门诊 74144.31±13.14≥6031141.28±12.53 急诊 25141.70±12.68文化程度 0.9190.403结石分型 0.7560.521初中及以下 21141.43±12.58 原发型 42145.85±14.06高中/中专 52143.18±13.67 炎症型 25143.21±12.47大专及以上 26146.38±11.72 占位型 21141.35±13.76支付方式 0.3620.718 终末型 11140.64±13.83自费 35142.96±14.81 抗菌药物使用时间/d 17.213＜0.001医疗保险 64144.03±13.62 ≥567159.12±12.83居住状态 13.886＜0.001 ＜532111.26±13.17独居 12100.13±10.25 结石残留 17.414＜0.001非独居 87149.65±11.74 有 24108.46±10.03住院天数/d 0.4800.632 无 75154.91±11.76≤757144.19±13.67 手术时间/h 1.3360.185＞742142.92±12.03 ≥363142.23±13.84依赖程度 76.148＜0.001 ＜336146.14±14.29轻度依赖 25163.46±10.28 术中输血 0.5780.565中度依赖 61141.02±11.63 有 56143.01±11.85重度依赖 13117.89±10.15 无 43144.48±13.42胆管结石家族史 0.3270.744术后感染 15.512＜0.001有28142.95±12.87 有 41119.63±12.58无71143.93±13.64 无 58160.63±13.21肝炎病史 1.1290.262术后胆道积气 15.053＜0.001有32141.71±11.29 有 17104.73±9.65无67144.58±12.07 无 82151.72±12.08胆管炎 0.6870.491 QDTS评分/分 18.826＜0.001有26142.09±13.18 ≤12030112.78±11.36无73144.21±13.62 ＞12069157.07±10.49

2.3 多元线性回归分析

以肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分为因变量，将患者居住状态、依赖程度、既往胆道手术史、抗菌药物使用时间、结石残留、术后感染、术后胆道积气、QDTS评分作为自变量，对自变量进行赋值，应用多元线性分析。结果表明居住状态、依赖程度、既往胆道手术史、抗菌药物使用时间、结石残留、术后感染、术后胆道积气、QDTS评分为肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的影响因素。见表3。

表3 多元线性回归分析

2.4 肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分与其QDTS评分的相关性

采用Pearson相关性分析相关数据，结果显示肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分与其QDTS评分呈正相关，差异有统计学意义(r=0.628，P＜0.001)。

3 讨 论

3.1 肝内外胆管结石术后T管带管患者出院准备度现状

胆管结石术后T管带管患者多为院外康复，部分患者出院准备度较差，无法很好地从医院过渡至家庭，以致康复效果较差[5-6]。而本研究中RHDS评分为(143.65±13.37)分，也显示出院准备度有所不足。因此，积极探索胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的相关影响因素，对改善预后、促进患者康复具有积极意义[7]。

3.2 肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的相关影响因素

(1)本 研 究 结 果 显 示，非 独 居 患 者RHDS评分(149.65±11.74)分显著高于独居患者RHDS评分(100.13±10.25)分。患者的院外护理工作通常由亲属完成，家人的看护、支持与陪伴可为患者心理带来慰藉，提高其对抗疾病的信心。因此，应鼓励患者亲属积极照顾患者，对于独居患者应给予必要的过渡期及延续性护理，并指导患者通过社区、信息平台获取社会支持。(2)蔡蕊研究[8]表示，轻度依赖患者RHDS评分＞中度依赖患者＞重度依赖患者，与本研究结果一致，这表明患者依赖程度是肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的独立影响因素。分析原因，患者行胆管结石术后，易发生结石残留、胆漏等并发症，且T管外露部分游离，易引发局部皮肤裂伤，加重患者心理负担，降低自理能力，从而影响患者术后归家的适应能力，降低出院准备度[9]。因此，应对患者给予心理疏导，指导患者进行适当康复锻炼，加强自理能力，以促进患者康复。(3)既往有胆道手术史患者一般存在肝功能损伤、免疫系统功能低下、腹腔内黏连较严重、营养不良等问题，会加大胆管结石手术难度，增加术后并发症发生风险，导致身体状况较差，降低RHDS评分[10]。对于该类患者，医护人员应于入院早期详细了解胆道手术史，并通过检查评估脏器功能及营养状况，差异化设置手术方案及术后引流，提高患者免疫力，改善身体状况。(4)本研究数据显示，抗菌药物使用时间越长患者RHDS评分越高，术后感染患者RHDS评分低于术后未发生感染患者，表明抗菌药物使用时间、术后感染是肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的影响因素。这是因为抗菌药物使用不足、术后感染，可加重患者病情，增加其经济负担及心理压力，甚至危及生命[11]。因此，应及时根据患者疾病程度适当延长抗菌药物给药时间，术中应使用一次性全程保护器，关腹前更换被污染的手套、切口保护器等，以防感染。(5)本研究创新性发现术后胆道积气是胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的影响因素，其原因在于术后胆道积气可诱导结石复发，而结石复发及结石残留均会增加再入院、再手术风险，对患者出院准备度具有消极作用[12]。因此，术后应给予患者腹部加热及按摩，适当进行锻炼；还应通过经T管窦道胆道镜、造影检查，确保无残留结石；规范胆道镜操作，低年资医师应在高年资医师陪同下行胆道镜检查，以避免胆道探查不充分。

3.3 肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分与其QDTS的关联性分析

经Pearson相关性分析发现，肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分与其QDTS评分呈正相关，QDTS评分越高，出院指导质量越高，表示医护人员对于出院指导内容的讲授技巧越高，越有利于帮助患者理解、掌握出院指导内容，提高出院指导内容执行力，从而提高患者自我护理能力，增强对术后康复的信心[13-14]。因此，在出院内容指导工作中，应建立系统、规范的出院服务体系，医护人员应从多元化指导形式、提高讲授技巧f、丰富出院相关指导教育的内容等方面着力，根据患者自身情况针对性地设置培训方式及频次，关注患者接受程度，及时给予纠错及讲解，提高患者对出院指导内容的理解掌握程度，以帮助患者更好地从医院护理过渡至居家护理；出院宣教也是促进患者康复的重要工作，可借助电话、微信延续院外护理，进一步提高患者出院准备度。

3.4 总结

综上所述，居住状态、依赖程度、既往胆道手术史、抗菌药物使用时间、结石残留、术后感染、术后胆道积气均为肝内外胆管结石术后T管带管患者RHDS评分的影响因素，RHDS评分与其QDTS评分呈正相关，临床应根据以上因素针对性设置护理方案，积极介入，以提高患者出院准备度，改善预后。