双侧子宫动脉上行支结扎在中央性前置胎盘剖宫产术中大出血中的应用研究

袁亚楠，徐毅，王新荣

(郑州市妇幼保健院，河南大学附属郑州妇产医院 产科，河南 郑州 450000)

前置胎盘是引起妊娠后期、分娩期与产后出血的重要原因，其中以前置胎盘(中央型)的风险性与危害性较大。中央型前置胎盘是指胎盘附着于宫颈口，且将宫颈口完全覆盖。研究发现[1]，该病的发生原因与剖宫产、人工流产、慢性妇科炎症等因素所致的子宫内膜受损有关。同时，中央型前置胎盘是导致剖宫产手术中大出血的高风险因素，具有较高的输血率与子宫切除率[2]。目前，针对行剖宫产手术的中央型前置胎盘并发大出血问题，及时、彻底的止血方案是保留患者子宫功能，挽救生命安全的关键。然而，传统宫腔填塞术、“8”字缝合术的止血效果十分有限，子宫切除术则会损伤患者的子宫功能，所以探寻一种快速且有效的止血方案保障中央型前置胎盘剖宫产术中大出血患者的预后十分必要。双侧子宫动脉上行支结扎术(BUAL)是指通过手术方式将双侧子宫动脉上行支进行缝合、断开，以期缓解子宫血流，凝结血液，导致平滑肌细胞紧缩，进一步压紧创口达到止血目的[3]。目前，BUAL现已在流产术或剖宫术大出血患者中得到了广泛的开展。本研究选取郑州市妇幼保健院收治的79例中央型前置胎盘剖宫产术中大出血患者作为研究对象，探讨BUAL对于中央型前置胎盘剖宫产术中大出血的治疗效果，以期为本病治疗方案提供一定的参考与借鉴，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月至2020年4月本院收治的中央型前置胎盘且在剖宫产术中出现大出血的79例患者资料，以不同止血方式将其分为两组，即行常规止血方案+“8”字缝合止血的对照组40例，常规止血方案+“8”字缝合止血+BUAL止血的研究组39例。对照组：年龄20～38岁，平 均(28.6±2.5)岁；孕 周38～42周，平均(39.2±0.8)周；初产妇34例，经产妇6例；有人工流产、刮宫史28例。研究组：年龄20～38岁，平均(28.4±2.3)岁；孕周38～42周，平均(39.3±0.7)周；初产妇34例，经产妇5例；有人工流产、刮宫史27例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究内容经过郑州市妇幼保健院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：参照《前置胎盘临床诊断和处理指南》[4]中内容确诊，临床表现为妊娠晚期或临产时，孕妇突发无痛、无诱因的阴道流血，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；均行剖宫产手术；术中出血量＞500 mL；患者对于治疗方案完全知情并同意。

排除标准：凝血功能障碍者；严重产科合并症者；严重内外科疾病者；患有精神疾病。

1.3 方法

两组术前均进行常规超声与凝血检查，明确胎盘部位，并做好备血与急救措施。两组患者选择硬膜外麻醉方式，在子宫下段稍高处进入子宫，注意避免损伤怒张的血管处与胎盘附着处。若大部分胎盘被子宫下段前壁覆盖，则快速在胎盘上打洞进入宫腔，将胎儿取出后行人工剥离胎盘操作，密切观察宫腔中是否存在胎膜胎盘残留，以及宫腔下段的渗血情况与子宫收缩情况。

对照组采用常规止血方案+“8”字缝合止血，方法：首先给予常规止血方案，即按摩子宫、肌层注入卡前列素氨丁三醇(规格：1 mL∶250 μg*10支注射剂；国药准字H20094183；常州四药制药有限公司)250 μg、使用温热的无菌纱布对剥离面进行垫压处理等。同时以“8”字缝合法对出血处、胎盘剥离面及创面进行处理，并使用无菌纱布对宫腔进行填塞止血，其中止血失败者结扎髂内动脉，上述方法无效者行子宫切除术。

研究组在对照组的基础上应用BUAL治疗，方法：将子宫从腹腔内提出，轻轻下推膀胱，在子宫切口下方触及子宫动脉上行支律动，使用可吸收线在其切口下端2～3 cm进行结扎，注意进针后穿透肌层但不可穿透子宫内膜，以免创口感染。最后由无血管的动脉外侧阔韧带处向前穿透，打结缝线。

1.4 观察指标

(1)比较两组止血有效率(完成操作后，阴道出血量基本消失)、输血率、子宫切除率。(2)比较两组手术时间、术中失血量与术后24 h出血量(容积法+称重法测定)，并通过电话或网络随访方式记录与比较恶露持续时间与月经恢复时间，记录住院时间。(3)凝血功能指标：止血治疗前后，采集患者静脉血3～5 mL，以全自动血凝设备对于患者血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、部分凝血活酶时间(APTT)进行检测。(4)卵巢功能：止血治疗前与治疗3个月时，采集静脉血3～5 mL，使用酶联免疫吸附法对黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)与雌二醇(E2)指标进行检测。(5)比较两组产后并发症情况，包括：贫血、感染、发热、切口裂开等。

1.5 统计学处理

通过SPSS 20.0软件处理数据，计量资料用±s表示，两组间手术时间、术中失血量、恶露持续时间与住院时间比较以独立样本t检验；计数资料以%描述，止血效果、子宫切除率、输血率与并发症发生率组间比较以χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组止血有效率、子宫切除率、输血率比较

研究组止血有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；输血率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。子宫切除率的组间结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组止血有效率、子宫切除率、输血率比较[n(%)]

2.2 两组手术时间、术中失血量、术后24 h出血量、恶露持续时间、月经恢复时间与住院时间比较

研究组手术时间、术中失血量、术后24 h出血量结果较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.01)；两组恶露持续时间、月经恢复时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中失血量、术后24 h出血量、恶露持续时间、月经恢复时间与住院时间比较(±s)

表2 两组手术时间、术中失血量、术后24 h出血量、恶露持续时间、月经恢复时间与住院时间比较(±s)

组别 例数 手术时间/min 术中失血量/mL术后24 h出血量/mL恶露持续时间/d 月经恢复时间/月 住院时间/d研究组 3955.32±5.61680.50±48.68896.52±85.5035.64±5.624.56±0.527.02±1.23对照组 4090.52±4.951050.44±35.061205.65±84.9636.80±5.954.60±0.657.25±1.35 t 29.59138.83316.1180.8900.3020.791 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.3760.7640.431

2.3 两组治疗前后凝血功能指标比较

治疗前两组凝血功能PT、FIB、APTT指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组凝血功能PT、FIB、APTT指标均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组PT、FIB、APTT指标均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较(±s)

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，①P＜0.05。

组别 例数 PT/s FI/(g·L-1) APTT/s治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 3910.50±1.238.65±0.56① 4.65±0.453.20±0.32① 19.20±2.0314.20±1.52①对照组 4010.49±1.329.35±0.45① 4.66±0.473.82±0.40① 19.18±1.9816.65±1.47①t 0.0356.1320.0977.5950.0447.283 P 0.972 ＜0.0010.923 ＜0.0010.965 ＜0.001

2.4 两组治疗前与治疗3个月时患者的卵巢功能指标 比较

治疗前两组卵巢功能FSH、LH与E2指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗3个月时，研究组与对照组卵巢功能FSH、LH指标低于治疗前，E2指标高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组FSH、LH指标均低于对照组，E2指标高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗前与治疗3个月时患者的卵巢功能指标比较(±s)

表4 两组治疗前与治疗3个月时患者的卵巢功能指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，①P＜0.05。

组别 例数 FSH/(IU·L-1) LH/(IU·L-1) E2/(pmol·mL-1)治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月 治疗前 治疗3个月研究组 395.65±0.553.05±0.32① 4.48±0.582.65±0.30① 18.20±2.0331.52±4.02①对照组 405.60±0.494.30±0.45① 4.50±0.493.70±0.45① 18.45±1.8223.65±3.45①t 0.42714.1960.16612.1700.5779.345 P 0.671 ＜0.0010.869 ＜0.0010.566 ＜0.001

2.5 两组产后并发症情况比较

研究组产后并发症发生率(7.69%)低于对照组(27.50%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组产后并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

剖宫产手术是终止前置胎盘(中央型)分娩患者妊娠的主要的方式，但其术中大出血的概率较其他原因剖宫产术更高，积极且有效地处理出血问题，保留产妇的生殖功能十分重要[5-7]。目前，针对行剖宫产手术的中央型前置胎盘并发大出血问题，临床主要采用“8”字缝合法、宫腔填塞术进行处理，但“8”字缝合法仅可以缝合部分创面，止血范围十分有限，宫腔填塞术无法有效处理子宫大面积剥离或下段胎盘残留引起的出血问题[8-9]。因此，探寻一种高效且快速的止血方法，保障此类患者的生殖健康十分必要[10-11]。

子宫动脉是维持子宫血供的重要途径，而子宫动脉下段分为上下两条支路，其中的上支较粗为主要供血通道[12]。有研究[13]发现，约90%的妊娠子宫血流来自子宫动脉，BUAL对于动脉上行支进行结扎后，能够暂时抑制子宫供血，减缓子宫血液，促使血液凝结，利于出血点缝合操作。BUAL术中随着供血的减少能够紧缩子宫平滑肌细胞，进一步压迫创口，继而达到止血的目的。同时，结扎动脉上行支后1 h，子宫便可建立起替代循环，此时创口部位已有血栓形成，所以恢复的血流难以导致再次出血[14]。

本文研究结果显示，研究组止血有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；输血率、手术时间与失血量、术后24 h出血量、并发症发生率均较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。前置胎盘(中央性)剖宫产术中大出血具有出血速度快、出血量大等特点，单纯依靠宫缩药物联合宫体按摩难以取得满意的效果，实施BUAL术可以结扎双侧子宫动脉上行支及相关伴随静脉，可以阻断子宫血流，减少剥离胎盘时的出血量，达到充分止血的目的，继而降低了输血率。同时，BUAL术中剥离面手术视野清晰，子宫收缩后操作相对简单，利于医师有效且准确地处理出血部位，有效节省了术中操作时间，降低术后并发症概率[15]。本文研究研究组子宫切除率略低于对照组，但子宫切除率的组间结果，差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与本次研究样本数量过少有关。

有研究[16]指出，产后大量出血能够引起凝血功能异常，甚至严重者出现弥散性血管内凝血，提高产妇出血所致的死亡风险。本文研究中，研究组治疗后凝血功能PT、FIB、APTT指标均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果说明，BUAL术利于改善患者的凝血功能，究其原因可能为妊娠子宫血流主要来自子宫动脉，子宫动脉上行支结扎后可以暂时中断子宫血流，因缺氧促进子宫平滑肌收缩，压迫血窦止血，并使胎盘剥离，进一步降低出血量，有效保障了凝血功能。此外，治疗3个月时观察卵巢功能指标发现，研究组FSH、LH指标均低于对照组，E2指标高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组恶露持续时间、恢复月经时间与住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。BUAL对于卵巢功能恢复具有积极的影响，考虑为BUAL缝扎操作简便，待子宫动脉上行支结扎1 h左右建立侧支循环，恢复子宫收缩，对于子宫血运影响较小，继而为卵巢功能恢复提供了有利的条件。同时，子宫收缩复原后1周，结扎用线即可被机体吸收，血管自行恢复通畅，不仅对子宫恢复与术后康复速度并无影响，且不会干扰子宫血运、月经复潮与妊娠分娩[17]。BUAL手术中下推膀胱，触及子宫动脉搏动，明确无输尿管后缝扎，不会造成输尿管损伤，安全性较佳。因此，针对剖宫产术中大出血经保守治疗无法奏效且无法控制机体尚能代偿的中央型前置胎盘患者，应考虑实施BUAL术，若伴有凝血障碍或重度贫血则应尽早施术，以免循环功能衰竭引起的严重并发症，甚至丧失抢救时机[18]。

综上所述，前置胎盘(中央性)剖宫产术中大出血行BUAL手术可以达到理想的止血目的，保障了患者的凝血功能，促进卵巢功能恢复，降低产后并发症概率，且无需增加任何设备，易被患者与医务人员接受，适于临床应用。