喉癌患者吞咽康复训练干预效果的meta分析

王莉莉 颜琬华 陈立娥

1 滨州医学院护理学院,264003 山东 烟台; 2 滨州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科, 256603 山东 滨州

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，目前主要治疗手段是手术辅以放化疗联合使用[1]。由于咽喉肿瘤的阻塞性生长，手术导致咽喉部生理解剖结构的改变、可能造成的神经损伤以及放疗射线引起黏膜、味蕾、唾液腺损伤等原因，都会造成喉癌患者食物的摄取、吞咽困难，形成吞咽障碍；加之恶性肿瘤及手术、放化疗对机体造成的巨大消耗，使得患者营养不良的风险极高[2]。此外，吞咽障碍还会引起误吸、吸入性肺炎等并发症，这些都会导致疾病的康复进程延缓，严重影响患者的预后[3-5]。近年来，越来越多的学者认为吞咽康复训练是喉癌患者所需要的[6]。2016版英国国家头颈癌的言语和吞咽康复指南指出：针对性吞咽干预可以补偿头颈癌患者术后解剖学和生理学的变化，降低误吸及营养不良的风险，但具体推荐方案尚不明确[7]。孙予祥等[8]在2019年发表了一篇meta分析，探究吞咽康复对头颈癌患者吞咽功能及生活质量的影响，但其研究对象并非针对喉癌患者，而是涵盖鼻咽癌、口咽癌和喉癌等不同类型的头颈癌患者；且其结局指标仅包括吞咽功能和生活质量，未探究并发症等其他维度的干预效果。目前，有学者针对喉癌患者吞咽康复训练进行了进一步研究，但存在单个研究样本量偏小、部分研究结果不一致的情况[9-10]。本研究旨在通过meta分析的方法，系统评价吞咽康复训练对喉癌患者的干预效果，以期为喉癌患者行吞咽康复训练提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象为经病理组织学和临床诊断确诊为喉癌的患者；年龄≥18岁；正在进行或完成喉癌手术治疗或放化疗者；通过评估和临床检查确诊存在吞咽功能障碍者；

②研究类型为随机对照试验；

③试验组干预措施为吞咽康复训练，对照组为常规护理或基础功能训练；

④结局指标包括标准吞咽功能评估量表(SSA)评分、洼田饮水试验(water swallow test，WST)评估、胃管留置时间、胃管再插管率；误吸率、吸入性肺炎发生率；

⑤中文或英文文献。

1.1.2 排除标准

①患者同时存在其他部位恶性肿瘤，或合并其他严重疾病，有精神疾病或认知障碍病史者；

②试验组在吞咽功能训练的基础上合并其他处理措施；

③研究计划未正式开展的临床试验、会议摘要、无法获取全文的文献；

④重复发表的文献；

⑤文献的原始数据无法获取或转换的文献。

1.2 文献检索策略

检索数据库为Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库。检索词为主题词和自由词相结合。英文检索词为“laryngeal neoplasm/laryngeal cancer/laryngectomy”“dysphagia/deglutition disorder/swallowing disorder”“exercise therap/ remedial exercises/rehabilitation exercise/activity/training”；中文检索词为“喉癌/喉肿瘤/喉切除术”“吞咽困难/吞咽障碍/咽下困难”“康复训练/功能训练”。检索时限为建库至2021年12月1日。对获取文献的相关文献及参考文献进行追踪，相符文献补充纳入。以PubMed为例，具体检索策略为：

#1 laryngeal neoplasms[MeSH Terms]

#2 laryngeal neoplasm* OR larynx neoplasm* OR laryngeal cancer*OR larynx cancer* OR cancer of the larynx OR cancer of larynx[Title/Abstract]

#3 laryngectomy[MeSH Terms]

#4 laryngectomies[Title/Abstract]

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 deglutition[MeSH Terms]

#7 deglutition* OR swallowing* OR dysphagia

[Title/Abstract]

#8 #6 OR #7

#9 exercise[MeSH Terms]

#10 activit* OR exercise* OR training*[Title/Abstract]

#11 #9 OR #10

#12 #5 AND #8 AND #11

1.3 文献筛选与数据提取

由2名经过循证理论及系统评价培训的研究者，依据纳入和排除标准，独立筛选文献，若存在意见分歧，则交叉核对，讨论解决，必要时咨询第3名研究人员做出决定。文献资料提取的主要内容包括：①文献基本信息(作者、发表年份)；②研究对象基本资料(样本量)；③干预措施的具体内容(干预方法、干预时长)；④主要结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名评价员依据Cochrane 5.1.0系统评价手册中关于随机对照试验的评价标准[11]，对经过NoteExpress去重、阅读题目及摘要初筛、阅读全文复筛后纳入的文献进行独立质量评价。在文献质量评价过程中，若2名研究员存在分歧，通过讨论或请求第3名研究员协助裁决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件对最终纳入的文献进行meta分析。结局指标为连续性数据，采用均数差(MD)或标准均数差(SMD)作为效应指标；二分类变量则采用相对危险度(RR)作为效应指标。对纳入的不同研究采用χ2检验(检验水准α=0.1)，并联合I2定量判定异质性大小。若P>0.1，I2<50%，表明各个研究间具有同质性，采用固定效应模型分析；若P≤0.1，I2≥50%，表明各研究异质性较大，进一步通过亚组分析或敏感性分析确定异质性来源，在排除明显临床异质性的影响因素后，采用随机效应模型进行meta分析。

2 结果

2.1 文献检索

初步检索获得文献496篇，通过其他途径获得文献3篇，经逐层筛选后，最终纳入14篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和方法学质量评价

本研究最终纳入文献14篇[12-25]，其中英文文献3篇，中文文献11篇。共纳入1 210例患者，其中试验组(吞咽康复训练组)606例，对照组(常规护理组)604例。所有纳入的文献均详细描述了干预措施的实施方法，并且结局指标明确，纳入文献的基本特征见表1。文献质量评价结果显示1篇文献[23]质量评价等级为A级，其余13篇文献[12-22,24-25]均为B级。见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价结果

2.3 meta分析

2.3.1 吞咽康复训练对喉癌患者吞咽功能的影响

2.3.1.1 SSA评分

6篇文献[13-14,16-19]报告了吞咽康复训练对喉癌患者SSA量表评定结果的影响，meta分析结果显示存在明显异质性(P<0.001，I2=93%)，敏感性分析发现，删除任意一篇文献均不能显著降低异质性，采用随机效应模型进行分析。结果显示，吞咽康复训练能明显降低喉癌患者的SSA评分(MD=-7.21，95%CI：-9.58～-4.85)。按照不同随访时间，分为3个亚组(出院时、出院1月后、出院3月后)。亚组分析结果显示，6篇文献[13-14,16-19]报告了出院时患者的SSA量表评定结果，差异有统计学意义(MD=-7.84，95%CI：-11.04～-4.65)；2篇文献[14,19]报告了出院1月后的SSA评分情况，差异无统计学意义(MD=-8.34，95%CI：-16.64～-0.04)；出院3月后，试验组的SSA评分低于对照组，差异有统计学意义(MD=-4.23，95%CI：-5.84～-2.62)。见图2。

图2 吞咽康复训练对喉癌患者SSA评分影响的meta分析

2.3.1.2 WST等级评估

在WST试验中，吞咽功能Ⅰ级为吞咽功能改善治愈标准，Ⅱ级为显效标准，Ⅲ级及以上为吞咽功能改善无效标准；将吞咽功能Ⅰ级与Ⅱ级患者作为吞咽功能改善总有效例数进行汇报。4篇文献[13-15,19]报告了吞咽康复训练对喉癌患者WST等级评定结果的影响，各研究间无明显异质性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，吞咽康复训练能够显著提高喉癌患者吞咽功能改善有效人数，差异有统计学意义(RR=1.46，95%CI：1.29～1.64)。按照不同随访时间，分为出院时、出院1月后、出院3月后3个亚组。亚组分析结果显示，4篇文献[13-15,19]报告了出院时WST等级评定结果，差异具有统计学意义(RR=1.46，95%CI：1.25～1.71)；2篇文献[14,19]报告了出院1月后和出院3月后的WST等级评定结果，差异具有统计学意义(RR=1.60，95%CI：1.19～2.15；RR=1.34，95%CI：1.09～1.64)。3个亚组的结果均表明，吞咽康复训练组的干预效果优于对照组。见图3。

图3 吞咽康复训练对喉癌患者WST评级影响的meta分析

2.3.1.3 吞咽康复训练对喉癌患者胃管留置时间的影响

5篇文献[10-12,18,20]报告了吞咽康复训练对喉癌患者胃管留置时间的影响，各研究间无明显异质性(P=0.32，I2=15%)，采用固定效应模型进行分析。合并统计量分析显示：相比于对照组，吞咽康复训练可有效缩短喉癌患者胃管留置时间(MD=-4.92，95%CI：-5.67～-4.16)。见图4。

图4 吞咽康复训练对胃管留置时间影响的meta分析

2.3.1.4 吞咽康复训练对喉癌患者胃管再插管率的影响

3篇文献[10-11,18]报告了吞咽康复训练对喉癌患者胃管拔管后再插管情况的影响，各研究间无异质性(P=0.92，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。合并统计量分析显示，相比于对照组，吞咽康复训练可明显降低喉癌患者的胃管再插管率(RR=0.18，95%CI：0.07～0.49)。见图5。

图5 吞咽康复训练对胃管再插管率影响的meta分析

2.3.2 吞咽康复训练对喉癌患者并发症发生率的影响

2.3.2.1 误吸

6篇文献[9-10,13,16,21-22]报告了吞咽康复训练对喉癌患者误吸发生率的影响，各研究间无明显异质性(P=0.80，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。合并统计量分析显示：相比于对照组，试验组的误吸发生率更低(RR=0.36，95%CI：0.20～0.65)。见图6。

图6 吞咽康复训练对误吸发生率影响的meta分析

2.3.2.2 吸入性肺炎

3篇文献[11,13,15]报告了吞咽康复训练对喉癌患者吸入性肺炎发生率的影响，各研究间无明显异质性(P=0.80，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。合并统计量分析显示：试验组具有更低的吸入性肺炎发生率(RR=0.17，95%CI：0.05～0.65)。见图7。

图7 吞咽康复训练对吸入性肺炎发生率影响的meta分析

2.4 敏感性分析和发表偏倚分析

meta分析结果中，SSA量表评分(I2=93%)的异质性较明显，为了检验异质性的来源及验证合并结果的可靠性，采取逐一剔除文献法进行重新meta分析。与剔除前相比，重新合并的SSA量表评分的效应量落在总的合并效应量95%置信区间丛，说明合并结果稳健。逐一剔除每篇文献后，SSA评分结果的异质性未见明显降低，认为异质性不是由某一项研究引起。见表3。以误吸发生率指标进行发表偏倚研究，漏斗图法显示对称性良好；Egger′s检验结果显示P=0.100，故认为本篇meta分析存在发表偏倚的可能性较小。见图8。

图8 误吸发生率漏斗图

表3 SSA评分结果的敏感性分析

3 讨论

3.1 吞咽康复训练的方式多样

喉癌患者由于吞咽功能受损，咽喉反射较难被引出，导致吞咽障碍的发生[26]。吞咽康复训练通过对口腔进行感觉刺激，持续进行吞咽相关肌肉的运动训练，促进其主动收缩功能的改善，降低肌张力，提升喉上抬功能及肌肉间运动协调性，从而提高吞咽的安全性和有效性，达到有效吞咽[27-28]。本研究纳入的14篇文献，均对吞咽康复训练的具体方法进行了描述，主要包括吞咽反射刺激训练、吞咽肌肉运动训练、吞咽技巧训练和声门闭合强化训练4个方面；其中5篇文献[13,15,17,21-22]的训练内容包括了上述4种训练方式，其余文献包括2～3种训练方式；干预频率多为3～5次/d，5～30 min/次，吞咽康复训练的干预时长不完全统一，最短为2周[12-13,19]，最长为44周[24]。

3.2 吞咽康复训练可改善喉癌患者的吞咽功能

吞咽功能的评估方法有多种，标准吞咽功能评定量表(SSA)采用主观判断与客观试验相结合，评估准确度较高[29]；而洼田饮水试验(WST)主要用作早期误吸筛查和吞咽功能改善程度评定，具有简单方便、可操作性强且医护人员易于掌握的优点[30]。目前，这两种方法已普遍应用于喉癌患者的吞咽功能评估中[31]。本研究发现，吞咽康复训练可显著改善喉癌患者的SSA评分和WST评估结果，提升其吞咽功能，这与肖虹等[32]的结果一致。吞咽康复训练可强化脑干吞咽中枢的信息输入，更早地触发吞咽活动；并通过增加口、咽、舌骨喉复合体的运动范围，增强运动力度，促进吞咽运动协调性的提升，从而改善吞咽功能[33]。任佳等[34]研究显示，虽然吞咽康复训练的作用效果值得肯定，但针对喉癌患者，存在吞咽功能评估率较低，干预措施实施不及时的问题。因此，临床医护人员应及时、充分地评估喉癌患者的吞咽功能，规范吞咽康复训练的模式和方案；对于吞咽功能改善效果不佳的患者，可联合采用测压检查、表面肌电图等方法，动态、连续地评估患者吞咽功能的变化情况[35-36]。

3.3 吞咽康复训练可加速喉癌患者胃管拔管进程，降低再插管率

留置胃管作为喉癌术前的常规处理方式，用于过渡由管饲饮食至自主经口进食的整个过程，胃管的拔除，一般在患者吞咽功能恢复至可完全自主经口进食后进行。因此，胃管的留置时间也反映了患者吞咽功能的恢复情况。部分喉癌患者胃管拔除后再次留置者，大多是由于吞咽功能的倒退或治疗需要。meta分析结果显示，吞咽康复训练可以缩短喉癌患者的胃管留置时间，与Jansen[9]的研究结果一致，而与Hajdú[10]的研究结果不同，原因可能与该研究中观察对象的训练依从性欠佳，以及政府组建头颈癌康复站点的公共康复服务对于组间结果产生影响有关。此外，本研究结果还显示，试验组的胃管再插管率低于对照组，与既往的研究结果一致[9]，这对于加速喉癌患者的康复进程，改善预后具有重要作用。

3.4 吞咽康复训练可降低喉癌患者误吸、吸入性肺炎的发生风险

吞咽是一个复杂的生理过程，需要神经的支配、骨骼和肌肉的协调配合才可完成。喉癌手术造成的咽喉部解剖结构的缺失或损伤，引起气管保护机制受损、声门开闭受阻、声门下压力降低，呼吸与吞咽动作协调紊乱，导致喉癌患者易出现呛咳、误吸等症状[37]。呛咳、误吸使异物进入呼吸道的概率大大增加，患者发生吸入性肺炎的风险也随之升高[38]。本研究结果显示吞咽康复训练可降低误吸、吸入性肺炎的发生率，这与Kraaijenga等[39]的研究结果一致。原因可能是吞咽康复训练强化声门闭合，弥补吞咽时口咽部向下压力的不足，促进吞咽反射弧的重建；而且训练增强了整个吞咽系统的动作协调性，使得患者可以逐渐适应新喉环境，增加了对吞咽过程的适应、习服，使得吞咽更加安全、有效，从而减少食物误入气道，降低误吸及吸入性肺炎的发生风险[40]。周礼等[41]研究指出，相比于单纯吞咽训练，联合呼吸肌训练、肌电生物反馈训练可更大程度地降低喉癌患者误吸、吸入性肺炎的发生率。未来，需进一步明确联合训练的相互融合方式，探究其在喉癌患者中的适用性及效果，为喉癌患者的综合康复训练提供最佳证据。

3.5 局限性

本研究纳入了14篇文献，除1篇质量为A级外，其余均为B级，部分纳入文献存在未能说明试验是否分配隐藏、是否对干预方式及结果评估过程实施盲法的问题，导致文献质量评价结果受选择及盲法偏倚影响。本研究聚焦于喉癌患者吞咽康复训练的改善效果，具有一定的临床实用价值，但纳入文献的质量，可能会对meta分析评估结果的真实性和可靠性产生一定的影响，因此呼吁更加注重试验分配方案的隐藏以及盲法的实施，提高实验设计方案的严谨性，进而提升研究质量。若以后有高质量的原始文献发表，本meta分析可进行更新。

综上所述，吞咽康复训练可有效改善喉癌患者的吞咽功能，加速胃管拔管进程，降低胃管再插管率，并降低误吸、吸入性肺炎等并发症的发生风险。但吞咽康复训练的最佳方式、训练频率和训练周期，目前尚未有得到验证的统一方案。因此，未来应进一步开展更多高质量、大样本、多中心的随机对照试验，探讨契合喉癌患者的最佳吞咽康复训练方案，推动康复训练新模式的形成，为喉癌患者实施吞咽康复提供更多循证依据。