基于临床路径的慢性鼻窦炎手术患者住院费用影响因素分析

郭顺萍 叶世岳 郑振佺 李跃平

1 福建医科大学附属第一医院医务部，350005 福建 福州;2 福建医科大学卫生健康研究院，350122 福建 福州

随着医保支付方式改革的推进，按项目付费向疾病诊断相关分组(DRGs)付费的转变，一方面医保如何科学制定病种的支付标准，充分发挥医保基金的使用效率；另一方面医院如何在保证医疗质量前提下有效控制住院费用，成为迫切需要解决的问题。而临床路径通过循证医学建立一套标准化治疗模式，确保患者在正确时间、地点，得到正确的诊疗服务，最终达到最佳治疗效果。基于临床路径的病种费用构成研究可以找到费用的影响因素，帮助医院有效控制费用，同时为医保病种支付标准制定提供参考。慢性鼻窦炎( chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，高发人群为中老年人，其发病机制复杂，涉及解剖结构、遗传、环境等多种因素，常合并鼻息肉，一些患者合并鼻中隔偏曲，少数患者合并鼻窦肿瘤[1-2]。有数据统计显示，我国人群CRS总体患病率约为8%，并呈逐年上升趋势，严重影响了人们的生活质量和身心健康[3]。本研究从慢性鼻窦炎鼻内镜手术临床路径着手，剖析其费用结构及影响因素，探讨控制住院费用切实有效的干预措施，为医保支付方式改革提供相关数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从福建省某三甲医院电子病案系统中抽取耳鼻咽喉科2018年1月1日至2020年12月31日期间慢性鼻窦炎鼻内镜手术患者有效病案。纳入标准：主要诊断为慢性鼻窦炎(ICD-10：J32)且主要手术为鼻内镜下鼻窦手术(ICD-9-CM-3：22.2或22.4或22.5)。排除标准：剔除住院费用小于100元或住院费用大于38 000元的病例。

1.2 研究方法

收集患者的基本信息(性别、年龄、付费方式)、住院诊疗信息(出院时间、住院天数、麻醉方式、诊断、手术名称)、费用信息(住院费用及构成)。对手术名称填写准确性对照手术记录及收费逐份核实，明确鼻窦手术数量、部位和伴随的鼻息肉或鼻中隔偏曲或鼻窦肿瘤手术信息。

1.3 统计学方法

运用SPSS 20.0对数据进行统计分析。对住院患者的基本信息和诊疗信息进行描述性分析。住院费用及构成呈偏态分布，采用中位数描述，对不同年度的平均住院费用及构成采用Kruskal-Wallis秩和检验。住院费用多因素分析先对数据进行转换后建立多元线性回归模型(除付费方式、主术式和年份3个自变量外，其余自变量用逐步回归)，检验水准α=0.05。其中有序变量按照秩序进行赋值，无序多分类变量用哑变量赋值，二分类变量用0和1赋值。变量赋值见表1。

表1 变量赋值

2 结果

2.1 基本情况

慢性鼻窦炎患者以男性为主，共716人(60.58%)，女性466人(39.42%)。年龄以41～60岁为主，占45.69%；付费方式以市居民医保为主，占32.57%；住院天数集中在6～10 d(69.54%)，中位数7 d；术前住院天数集中在4～7 d(58.54%)；主手术方式以多鼻窦手术为主，占56.43%；有合并症的占81.39%。见表2。

表2 患者基本情况

2.2 不同年度住院费用结构比较

手术费、耗材费和药费位居慢性鼻窦炎住院费用前3位。从年度看，药费波动不大，波动范围1 000～1 100元；耗材费呈下降趋势，其中2019年极低，平均378.32元；检查费逐年升高，从2018年595元升至2020年1 036元；检验费2019年明显高于2018年、2020年，治疗费呈下降趋势，2020年219.5元；手术费逐年降低，2020年平均5 797元；麻醉费呈升高趋势；床位费、诊察费用和护理费中位数变化不明显。不同年度数据经检验，除药费外，其余差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同年度住院费用结构比较 单位:元

2.3 住院费用影响因素分析

经多元线性回归分析，鼻窦炎住院费用影响因素为麻醉方式、主术式、年份、单双侧手术、住院天数、有无合并症和年龄。见表4。

表4 住院费用影响因素的多元线性回归

3 讨论

3.1 住院费用结构分析

本文研究结果显示，2018—2020年鼻窦炎临床路径患者的费用构成中，手术费、耗材费、药费位居前3位，其次是检验费和检查费。按年度分析，住院费用逐年降低，差异有统计学意义；在一定程度上反映了临床路径实施的效果，可以降低住院费用，这与多数研究结果一致。但也存在一些问题，不同年度住院费用构成前3位有变动，主要表现在耗材费、检查费、检验费、手术费不同年度波动较大。2019年耗材费较其他两年明显低，分析费用清单发现卫生材料中可降解耳鼻止血棉减少使用；而检验费增加明显，分析临床路径医嘱，因为增加了过敏原检验项目。手术费逐年降低，2020年降至5 797元，主要原因是医院统一、规范了手术室收费。2021年检查费较其他两年上升明显，分析原因可能和中老年患者增多有关，术前增加了心脏彩超、肺功能的评估检查。

3.2 住院费用影响因素

3.2.1 麻醉方式

鼻窦炎住院费用的首要影响因素是麻醉方式。全身麻醉患者不仅有麻醉费用，还有麻醉药费和麻醉材料费，故全麻患者麻醉总费用比局麻患者高出上千元。鼻窦炎高发人群为中老年人，一般来说应优先选择局部麻醉，少数不能耐受局部麻醉的患者，方能考虑全身麻醉。但这与患者舒适度又相矛盾，有些患者会主动要求行全身麻醉下手术，减少手术带来的不适感。本次调查研究显示，还是有一定比例的患者(36.29%)使用全身麻醉。因此临床医师需综合考虑医保病种支付限额、患者自身经济状况和患者耐受性等因素，对配合度好、能耐受局部麻醉的患者优先选择局部麻醉，降低医疗资源的消耗。对于接受全身麻醉的患者，麻醉师也应注意麻醉药品、耗材的合理使用，控制病种成本。

3.2.2 鼻窦手术数量和部位

鼻窦手术数量和部位是住院费用次要影响因素，直接决定了手术费的高低。鼻窦又称为鼻旁窦、副鼻窦，分为额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，左右对称分布。临床上以慢性多鼻窦炎常见。同侧单个鼻窦手术、多个鼻窦手术和全组鼻窦手术不仅手术难度不同，而且手术时长也不同，如果是双侧手术，则消耗的医疗资源更多。但在医疗服务项目定价，鼻窦炎手术并未区分单双侧，而是按次计价，医院为了收回手术成本，在实际手术收费过程中不同收费员理解不同，容易导致收费不统一、不规范，出现双侧手术有的按次收，有的按1.5次收，甚至按2次收费的情况。2020年医院统一、规范手术收费后，手术费较2018年、2019年明显降低。提示医院在病种费用控制时应注意多部门联合控费。

3.2.3 住院天数

与其他研究相似，住院天数对慢性鼻窦炎住院费用也产生一定程度的正向影响[4-6]。住院时间越长，每日产生的基础费用如床位费、护理费等也随之增加，造成住院费用增加。住院天数直接反映医院管理水平、诊疗水平和工作效率。本次调查研究发现，慢性鼻窦炎住院天数在6 d天以上的患者占78.17%，其中6～10 d的患者最多，占69.54%。对术前住院天数分析发现，术前天数在3 d以内的患者仅占35.79%，在一定程度上可以说明医院内部检查检验流程不通畅。另外，鼻窦炎合并鼻窦肿瘤的患者由于术前需做的相关检查项目较多，术前等待天数相对较长。可以通过优化医院内部检查检验流程，缩短医技科室检查检验预约等待时间或开展择日住院模式，缩短术前等待天数。

3.2.4 合并症

合并症往往导致患者的病情更加严重，治疗更加复杂，是影响疾病严重程度及资源消耗的重要因素之一[7]。本次调查发现，有合并症的慢性鼻窦炎手术患者住院费用高于无合并症的患者。慢性鼻窦炎本身最常见的合并症有鼻息肉、鼻中隔偏曲和鼻窦肿瘤。除了鼻窦手术外，同时行鼻息肉切除术或鼻中隔偏曲矫正术或鼻窦肿瘤切除术，这些合并症手术显然增加了慢性鼻窦炎手术患者的资源消耗，尤其鼻窦恶性肿瘤手术患者资源消耗最高。随着国家分级诊疗的落地，三级公立医院收治的有合并症患者比例逐渐增多。临床医师对有合并症患者的费用控制相对较难。但目前福建省使用的C-DRG分组器鼻窦肿瘤和鼻窦炎手术入同一个组，同时行鼻窦肿瘤手术和鼻窦炎手术的患者亏损的可能性更大。需要上级医保部门制定该类患者DRG收费标准时和调整医疗服务项目价格时予以考虑。

3.2.5 年龄和年份

年龄对住院费用也产生了一定的影响。慢性鼻窦炎高发于中老年人，由于老年人基础疾病患病率较高，健康状况较差，恢复时间较长，需消耗更多的医疗资源，因此住院费用会更高。此外，年份对住院费用产生负向效应，2020年、2019年住院费用均低于2018年费用。分析年度费用结构可知，2020年医院统一手术收费后，手术费较2018年明显下降 。

综上所述，慢性鼻窦炎手术住院费用受到多个因素的影响，其中以麻醉方式影响最大。选择合适的麻醉方式是控制住院费用的关键性因素，同时还需要多部门联合控费。传统的临床路径重点医嘱一般只体现临床医师的诊疗，而执行科室如麻醉科、手术室的收费项目未在路径中体现。这些科室也是费用控制的关键部门，建议明确麻醉、手术收费，减少麻醉、手术收费不统一导致的费用波动。 完善临床路径，梳理路径的必选诊疗项目和可选诊疗项目，在实施过程中不随意增加诊疗项目；优化医院内检查检验流程，开展择日住院模式，缩短术前等待天数，减少无效住院天数，进而有效控制住院费用。