基于joinpoint回归分析浸润性乳腺癌治疗质量变化趋势

郭瑞泽 王 超 栗景坤 魏 丽 侯 爽 刘美娜

哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室，150081 黑龙江 哈尔滨

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，从1990年17.07/10万增加到2019年35.61/10万[1-2]。乳腺癌的诊疗手段包括病理检查、手术治疗、内分泌治疗等[3]，治疗质量指医疗机构为患者提供最优治疗、达到预期结果的综合能力，即提供的临床服务在符合指标使用条件的前提下是否与临床指南保持一致[4-6]。治疗质量随时间的变化有利于发现其趋势及关键节点；治疗质量提高表示患者在就医过程中得到及时、有效且足够的临床服务的比例增高；治疗质量降低表示该时期综合能力有所下降，应采取相应措施进行改善[6-7]。本研究利用治疗质量评价指标，收集浸润性乳腺癌患者数据，计算医院指标使用率及综合得分，利用joinpoint回归分析治疗质量随时间的变化趋势，为规范医疗实践行为、制定乳腺癌治疗质量改善措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据课题组建立的浸润性乳腺癌治疗质量评价指标，收集某市2011—2013年医院患者病案数据。按照纳入排除标准共选取6家医院，2 349名患者信息。

医院纳入标准：①知情同意且愿意参与研究；②三级甲等医院。排除标准：①患者总数少于100例；②病案信息填报不完整。

患者病案信息纳入标准：①首次入院并确诊浸润性乳腺癌；②女性患者。排除标准：评价指标信息不完整。

1.2 指标选择

选取浸润性乳腺癌治疗质量评价指标体系中的12个指标，其中过程指标11个，结局指标1个。指标名称及定义见表1。

表1 浸润性乳腺癌评价指标

1.3 分析方法

本研究基于分母权重法计算医院水平浸润性乳腺癌治疗质量综合得分，利用joinpoint回归模型分析综合得分在2011年5月至2013年4月的24个月间的变化趋势，包括6家医院治疗质量整体趋势和不同医院变化趋势。

基于分母权重法，计算医院水平治疗质量综合得分：

(1)

(2)

式中,Yi为浸润性乳腺癌治疗质量综合得分；(β0、β1、δk)表示回归参数；ti表示时间变量，即24个月；f(k)(ti)=(t-τk)+，t-τk>0时，(t-τk)+=t-τk，否则(t-τk)+=0，τk表示拐点，k为待确定拐点个数；εi表示期望为0的随机误差。

衡量变化趋势的指标为：月度变化百分比(monthly percent change，MPC)、平均月度变化百分比(average monthly percent change，AMPC)。MPC≠AMPC，表示变化趋势存在拐点；MPC>0，表示医院水平治疗质量逐月上升，反之下降；检验水准α=0.05，双侧检验；MPC计算方法，见公式:

MPC=(eβ-1)×100%

(3)

式中，β为公式(3)拟合的回归方程斜率。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

纳入研究的6家医院均为公立三甲医院，其中A、B、D、F为综合性医院、C、E为肿瘤专科医院；F医院为地市级、非教学医院，其余均为省级、教学型医院；C医院床位数最多、E医院床位数最少；从患者病情来看，组织学分级以Ⅱ、Ⅲ级为主。见表2。

表2 调查对象基本情况

2.2 医院治疗质量指标使用率

24个月间指标使用率的平均水平及变异，见表3。使用率高于90%的指标为术前钼靶或超声检查全身、腋窝淋巴结清扫、腋窝淋巴结清扫至少10个、病理报告记录原位肿瘤及区域淋巴结类别、病理报告记录肿瘤激素受体状态、病理报告记录肿瘤直径、术后未出现并发症；使用率低于50%的指标为全切术后给予放疗，其变异程度最高(IQR=50.00%)。

表3 医院治疗质量指标使用率 单位：%

2.3 医院治疗质量综合得分

24个月间医院治疗质量综合得分的平均水平及变异见图1。E医院的综合得分最高，为0.94；F医院综合得分最低，为0.77。从变异程度来看，D医院治疗质量综合得分变异最大，IQR为0.09；A医院变异最小，IQR为0.02。

2.4 治疗质量综合得分变化趋势

2.4.1 医院治疗质量综合得分整体趋势

2011年5月至2013年4月医院浸润性乳腺癌治疗质量综合得分整体趋势见图2。MPC=AMPC，表示24个月内治疗质量综合得分变化趋势不存在拐点；MPC=0.12，表示浸润性乳腺癌治疗质量以平均每月0.12%的速度缓慢升高，趋势性检验差异有统计学意义(P=0.003)。

图2 医院治疗质量综合得分的整体趋势

2.4.2 不同医院治疗质量综合得分变化趋势

不同医院治疗质量综合得分变化趋势，见图3。C医院治疗质量综合得分逐月升高、D医院于2012年11月前逐月升高、E医院于2011年10月前逐月下降；其他医院变化趋势差异无统计学意义(P>0.05)。

图3 各医院治疗质量综合得分的变化趋势

综合得分呈上升趋势且不存在拐点的3家医院中，C医院的MPC=0.10，表示治疗质量平均每月升高0.10%，趋势差异有统计学意义(P=0.031)；A、B医院的上升趋势差异无统计学意义。综合得分呈下降趋势且不存在拐点的F医院MPC=-0.29，表示治疗质量平均每月降低0.29%，趋势差异无统计学意义(P=0.195)。

D医院综合得分变化趋势存在1个拐点，其中第一阶段MPC=0.91，表示治疗质量于2011年5月至2012年11月平均每月升高0.91%，趋势性检验差异有统计学意义(P=0.001)；第二阶段MPC=-2.41，表示治疗质量于2012年11月至2013年4月平均每月下降2.41%，趋势性检验差异无统计学意义(P=0.144 )。

E医院综合得分变化趋势存在2个拐点，其中第一阶段MPC=-2.05，表示治疗质量于2011年5月至2011年10月平均每月下降-2.05%，趋势性检验差异有统计学意义(P=0.004)；第二阶段MPC=2.76，表示治疗质量于2011年10月至2012年1月平均每月升高2.76%，趋势性检验差异无统计学意义(P=0.344)；第三阶段MPC=-0.14，表示治疗质量于2012年1月至2013年4月平均每月下降0.14%，趋势性检验差异无统计学意义(P=0.263)。

3 讨论

joinpoint回归是一种时间序列数据趋势分析方法，利用网格搜索法、蒙特卡洛置换检验等数理统计方法识别总体变化趋势及拐点，相较于传统回归，可以更详细地评价不同时间段内浸润性乳腺癌治疗质量的趋势特征[9-11]；基于分母权重法、浸润性乳腺癌治疗质量评价指标计算的指标使用率与综合得分，可以量化医院水平治疗质量，评估疾病诊疗模式的合理性[12]。利用joinpoint回归分析6家医院2011年5月至2013年4月治疗质量变化趋势。结果显示诊断检查与腋窝淋巴结清扫相关指标使用率较高，全切术后给予放疗的使用率较低；浸润性乳腺癌治疗质量整体呈上升趋势，医院间治疗质量平均水平及变化趋势略有不同。

浸润性乳腺癌的术前钼靶或超声检查全身、病理报告记录原位肿瘤及区域淋巴结类别、病理报告记录肿瘤激素受体状态、病理报告记录肿瘤直径作为诊断检查相关指标，是确定病灶位置和淋巴结状态、选取治疗方案、评估预后的重要依据[3]；腋窝淋巴结清扫可显著降低乳腺癌患者复发和转移风险，提高患者生存率[13]；因此本研究显示诊断检查与腋窝淋巴结清扫相关指标使用率较高。全切术后给予放疗的使用率较低，表示符合使用条件的浸润性乳腺癌患者未能得到最优治疗，提示医疗机构应重点关注并改善该指标的使用情况；分析其原因可能是患者及家属的经济状况、教育水平、保险类型限制了指标使用[14]。

改革开放以来，我国大力建设医疗质量监管体系，如2009—2011年开展的“医疗质量万里行”活动，推进了疾病治疗质量的改善进程[15]。本研究显示浸润性乳腺癌治疗质量整体呈上升趋势。6家医院治疗质量的平均水平及变化趋势略有不同，治疗质量较低或呈下降趋势的医院，可考虑从以下几方面进行改善：第一，医院治疗质量监管体系，合理的监管体系有利于公平地考核医务人员工作质量，促进医院治疗质量的提高[16]；第二，对循证医学和指南推荐指标使用规范的认知，认知程度高的医院更能依照指南规范提供服务[17]；第三，定期考核治疗质量，管理者根据考核结果进行治疗质量横向、纵向对比，发现治疗质量下降或停滞不前的关键节点及原因，采取有效措施扭转不良的变化趋势[18]。

综上所述，随着医疗水平和质量管理的发展，如何推进浸润性乳腺癌治疗质量逐步改善是当前治疗质量监管评价的重点。本研究基于joinpoint回归，分析浸润性乳腺癌治疗质量变化趋势，旨在提供治疗质量反馈信息，反映医改背景下疾病治疗质量的改善效果；使各医院了解其治疗质量的动态变化，及时查找治疗质量下降或未能改善的原因，进行有针对性的干预。研究的局限性包括数据收集时间较短，仅分析2011年5月至2013年4月不同月份间治疗质量的变化趋势；未分析医院不同年份间治疗质量的变化趋势及其影响因素。在后续研究中，可从微观角度出发，分析不同指标使用率的变化趋势，根据指标使用情况制定治疗质量改善策略。