2018—2020年广东省医院病案信息化建设情况调查

林卓琛 辛子艺 熊 莺

中山大学附属第一医院医务处病案管理科，510080 广州 广东省

随着医院信息化建设得加快，信息化技术已融入病案书写、病案归档、病案贮存、病案质控等方方面面。高质量的电子病案系统可以提高病案管理效率，同时及时、完整、规范地帮助提高病案质量，这对公立医院绩效考核、按病种分值付费、电子病案系统应用水平分级评价等具有重要意义[1]。对于医院病案信息化建设，当前仍未有研究在时间层面上进行汇总分析。本研究基于此，针对广东省近3年的病案信息化程度展开比较分析，为病案信息化工作的开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究调查对象为广东省二级及以上医院病案科(室)。本次调查数据来源于2018—2020年"全国医疗质量数据抽样调查"专栏。数据经核查清理后，最终挑选出设置有独立病案科，连续3年具有数据上报且数据有效的医院179家。所调查医院包含公立三级医院85家，公立二级医院72家，民营三级医院9家，民营二级医院13家；涉及广东省全部城市(21个市)，样本代表性较好。

1.2 研究方法

对2018—2020年病案科(室)的归档情况、病案签名、病案贮存与首页专项质控方式共4个病案信息化建设相关情况进行分析。其中无纸化归档情况指医院电子病案系统内部记录、贮存、传递病案内容的能力，根据实际情况可分为完全纸质归档、部分无纸化归档和完全无纸化归档(满足完全无纸化归档医院数量太少，研究将完全无纸化归档与部分无纸化归档一并统计，统称有无纸化归档)。病案签名包括不使用证书授权中心(CA)签名、部分使用CA签名和完全使用CA签名(满足全部使用CA签名医院数量太少，研究将全部使用CA签名与部分使用CA签名医院一并统计，统称有CA签名)。病案贮存方式包括完全纸质贮存、纸质病案贮存、电子/扫描混用(无纸化储存技术包括扫描、缩微等)以及无纸化贮存，后两者一并统计，统称有无纸化贮存。首页专项质控方式包括人工质控和信息化质控2种。

1.3 统计学方法

使用Excel 2010软件进行数据整理，使用SPSS 25.0进行数据统计分析。定性资料使用频数(率)进行统计描述。使用Cochran-Armitage趋势卡方检验分析率是否随着时间变化而呈线性趋势。使用独立样本的卡方检验分析同一时间点下不同等级医院的率的差异是否具有统计学意义。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 医院病案无纸化归档情况

本次调查的179家医院中，2019年及2020年过半数医院在病案归档方式上为全部病案无纸化归档或部分病案无纸化归档，其中仅8家医院实现了全部无纸化归档，总体上呈上升后平缓趋势。广东省医院病案归档方式使用无纸化归档率由2018年49.72%上升到2020年56.42%(P>0.05)，提示病案归档的信息化进程处于较为平缓的阶段。对于病案归档仅使用无纸化归档(完全不使用纸质病案)的医院，2020年广东省的比例仅为2.41%，无纸化归档仍然需要较长时间的努力。2019年三级医院病案无纸化归档率高于二级医院(P=0.004)。三级公立医院2019年无纸化归档率(64.71%)高于2018年(52.94%，P=0.004)；三级医院2019年无纸化归档率(65.96%)高于2018年(54.26%，P=0.003)。见表1。

表1 医院病案无纸化归档情况

2.2 病案采用CA签名情况

本次调查的179家医院中，病案签名方式为部分CA签名或全部CA签名的比例由2018年34.64%上升到2020年43.02%(P>0.05)，提示CA签名的进程处于较为平缓的阶段。其中主要变化的是公立三级医院，3年的CA签名采用率呈线性上升趋势，民营二级、三级医院变化不大，这提示二级医院仍然需要加强对CA签名工作的推进。其中三级医院病案签名采用CA签名的比例高于二级医院。与无纸化归档情况一样，全部病案使用CA签名的医院在2020年仅13家(7.26%)，仍有较大的提升空间。见表2。

表2 医院病案CA签名情况

2.3 病案贮存方式

本次调查的179家医院中，病案贮存采用无纸化贮存或纸质病案贮存及电子/扫描混用的比例由2018年39.66%提升到2020年53.07%，总体呈上升趋势。其中公立三级医院无纸化贮存率最高，二级民营医院无纸化贮存率最低。提升主要表现在三级公立医院，民营和二级医院率的变化无统计学意义(P>0.05)，仍然需要加强医院病案贮存信息化建设。见表3。

表3 医院病案无纸化贮存情况

2.4 病案首页专项质控信息化情况

本次调查的179家医院中，病案首页专项质控信息化率由2018年17.88%提升到2020年26.26%，但是率的变化趋势检验无统计学意义(P>0.05)，提示首页专项质控信息化率的增长处于较为平缓的阶段。公立三级医院首页专项质控信息化，由2018年18.82%提升到2020年35.29%，增长接近1倍。见表4。

表4 医院病案首页专项质控信息化情况

3 讨论

3.1 病案无纸化建设情况有所提升

调查使用无纸化归档的医院由49.72%上升到56.42%，但是其中全部无纸化归档的比例仅2.41%，仍然需要较长时间的努力。有研究表明，病案的无纸化归档，在节省医院开支和贮存空间上有一定的作用[2]。信息化和电子化内容越多，医院就越倾向于病案无纸化，病案的无纸化是信息化和电子化发展的高级阶段[3]。大数据背景下，无纸化归档可以全面、客观、真实地记录病案信息，有效地减少传统纸质病案缺页缺单等情况，其出现将彻底改变医院的病案档案管理模式、简化病案的管理流程、提高医院的运行效率[4-5]。除此之外，无纸化归档病案的可利用率更高，在临床诊疗、教学科研上结合数据管理和分析软件，进一步挖掘出之前未被充分利用的信息[6]。

在病案无纸化的推进中，电子签名是较为重要的一环，《电子病案应用管理规范(试行)》指出，有条件的医疗机构电子病案系统可以使用电子签名进行身份验证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力[7]。随着电子病案系统的成熟和电子签名认证的合法化，越来越多的医院病案采用CA签名，CA签名在病案无纸化归档中起到关键作用，同时可以降低病案的缺签名率[8]。调查显示采用CA签名的医院由34.64%上升到43.02%，但是其中全部病案使用CA签名的比例仅7.26%，仍需进一步推进。

在病案存储上，除了传统的纸质病案贮存，还有扫描病案存储、微缩胶片病案存储以及电子病案无纸化存储。扫描病案存储与微缩胶片病案存储在应用上相似，均采用阅读器进行浏览，但均具有不利于数据检索、阅读效率较低等缺点[9]。较为理想的贮存方式是电子病案无纸化存储，一项成本效益研究表明，扫描技术的后期维护费用累年递增，其作为一种过渡性方案，适用于信息化水平较低、可投入资金较少的医院，从长期角度来看，无纸化归档所带来的效益更高，有能力的医院应积极推行[10]。要实现病案的无纸化归档需要医院信息系统内部各种功能的子系统相互协调、对接，对于信息化能力较差的医院可能需要很长的时间才能实现。

二级医院在电子病案归档率、CA签名使用率与无纸化贮存率上均低于三级医院，其中CA签名使用率二级医院仅为三级医院的1/3，且2018—2020年提升不明显。广东省卫生健康委指出，广东省二级医院主要存在医院间发展不平衡的情况，尤其是在医院信息化建设方面仍存在短板。针对此类短板，充分发挥省级病案质量控制中心作用，促进各医院电子病案应用功能水平分级不断提高[11]。在二级、三级分别比较公立医院与民营医院，可以发现在无纸化归档、专项质控信息化方面两者信息化程度非常接近，但在CA签名以及无纸化贮存上，公立医院优于民营医院，这可能与民营医院入院患者人数较少、病案贮存压力不大有关。

3.2 病案首页专项质控信息化仍需提高

病案首页是患者住院过程的高度概括，对于首页数据中的结构化数据，可以通过逻辑判断等形式对抓取的关键信息进行自动判断，最终形成病案质量检测控制的自动化，对于类似于病程记录等的非结构化数据，以自然语言处理为首的机器学习方法逐渐成为病案人工智能质控的新方向[12-13]。有研究表明，专项质控后主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断完整率和其他操作及手术完整率均有所提升，而在绩效考核监察指标中有30%直接来源于病案首页,病案首页数据质量将影响绩效考核的评价结果；在此背景下，首页专项质控的开展对于医院的DRG分组、医保分值付费等都有较大影响[14-15]。病案专项质控是医院管理的重要内容，当前较多医院仍采用人工质控的方式。在未来要基于病案质控的信息化、智能化手段，对病案每个项目进行针对性研究，归纳形成相应的质控逻辑，反过来促进病案检查程序的建立、升级和完善，在保证病案按时完成的同时提高病案内涵。2018—2020年广东省病案信息化有所发展，但电子病案归档系统、CA签名技术和无纸化贮存情况仍待进一步推广，信息化质控使用比例仍然较低。医院病案的信息化建设，将打破以往病案的具体管理模式，在病案归档、病案贮存及病案质控上都会发生较大变化。医院管理部门应充分利用现代化信息技术，不断将数字化、智能化的医院病案管理系统运用在日常的工作中，这对提高病案管理效率，进一步推动医学事业健康发展具有重要参考意义[16]。当地医院应积极落实，积极配合政府《电子病案分级评价工作指引》相关规定，推进医院病案的信息化建设。