米非司酮联合甲氨蝶呤对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者临床疗效及生育功能的影响观察

付秋莉 张静 安占英 刘波 曾凡玉

(1.榆林市榆阳区妇幼保健院产二科，陕西 榆林 719000；2.安康市石泉县医院妇产科，陕西 安康 725200)

近年来，剖宫产的发生率始终处于较高的水平，对于计划二胎的女性而言无疑增加其剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(GSP)的发生率[1]。据统计[2]，GSP的发生率大约在1/1 800～1/2 500。因女性子宫切口瘢痕处的肌壁较薄或者纤维组织较多，促使GSP患者分娩后极易引发大出血、子宫破裂等并发症，对其生命安全构成严重威胁[3]。甲氨蝶呤是GSP患者常见的治疗药物，在抑制滋养细胞生长、促使绒毛组织脱落、坏死和吸收方面具有显著的治疗效果，但为了保留患者的生育功能，单一的药物治疗效果有限[4]。对此，本文旨在观察米非司酮联合甲氨蝶呤治疗与单纯采用甲氨蝶呤治疗对GSP患者生育功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年8月至2020年8月本院收治的GSP患者为研究对象，纳入标准：经B超检查确诊为GSP，且孕囊未破裂；经β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测证实为妊娠；孕囊直径在3 cm以下；临床资料完整者。排除标准：肝肾功能异常者；凝血功能检测异常者；伴有阴道出血的患者；子宫破裂患者。最终纳入符合上述标准者80例，回顾性分析研究对象临床资料，依据治疗方式不同分为对照组(n=39)和实验组(n=41)。对照组年龄22～40岁，平均(32.85±5.40)岁；停经时间40～105 d，平均(68.25±3.47)d，距离上次剖宫产间隔时间1～8年，平均(4.28±1.05)年。实验组年龄23～42岁，平均(32.59±5.46)岁；停经时间43～108 d，平均(68.71±3.50)d；距离上次剖宫产间隔时间1～9年，平均(4.30±1.07)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组单纯采用甲氨蝶呤治疗，在阴道超声的引导下进行治疗，于患者阴道前穹窿处进针，经孕囊吸出羊水后，先将50 mg注射用甲氨蝶呤(生产企业：山西普德药业股份有限公司；国药准字：H14022462；规格：5 mg)溶于3 mL的氯化钠注射液中，然后将药液注射入孕囊中。实验组在对照组基础上继续给予米非司酮片(生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字：H20000649；规格：25 mg)口服治疗，2次/d，50 mg/次，连续服药5 d。两组按各自方案先治疗1周，治疗1周后给予腹部超声检查，并复查β-HCG水平，若与治疗前相比，腹部包块未缩小、β-HCG水平下降不足25%，则按照各自的方案继续治疗1次，总次数不得超过3次。

1.3观察指标 比较两组治疗效果[5]；治疗情况包括β-HCG水平恢复至正常水平的时间、月经恢复至正常的时间、阴道持续流血时间以及患者住院总时间；于治疗前和治疗6个月后测定患者卵巢储备功能，测定患者雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)等指标的水平；利用超声诊断设备观察患者的窦状卵泡个数。

2 结 果

2.1两组治疗效果比较 对照组治疗后显效14例、有效16例、无效9例，总有效率为76.92%；实验组治疗后显效20例、有效18例、无效3例，总有效率为92.68%。实验组治疗总有效率高于对照组(χ2=3.894，P<0.05)。

2.2两组治疗情况比较 实验组β-HCG水平恢复至正常水平的时间、月经恢复至正常的时间、阴道持续流血时间及患者住院总时间分别为(19.72±4.23)d、(33.61±3.87)d、(23.74±2.96)d、(16.21±3.22)d，均短于对照组的(30.85±5.41)d、(40.25±4.05)d、(28.96±3.55)d、(25.64±3.72)d(t=10.279、15.671、10.633、12.059，P<0.05)。

2.3两组卵巢储备功能比较 两组治疗前卵巢储备功能指标对比无明显差异(P>0.05)；治疗后实验组E2、FSH水平低于对照组，LH和窦状卵泡数水平高于对照组(t=14.776、12.712、2.526、11.494，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后卵巢储备功能比较

3 讨 论

目前，临床适用于GSP患者的治疗方式较多，药物、子宫动脉栓塞和超声引导下刮宫均是GSP患者常见的治疗方式，但随着要求保留生育功能的患者数量不断增加，药物治疗在临床的应用日益广泛，其中最常见的药物包括米非司酮和甲氨蝶呤[6]。

甲氨蝶呤可以有效抑制胚胎滋养细胞的增生，破坏绒毛组织，从而导致胚胎组织的脱落、坏死或者吸收[7]。米非司酮则可以通过降低患者机体的孕激素水平，破坏雌激素受体与孕激素受体之间的平衡，造成孕酮丧失生理活性，促使胚胎停止发育。两种药物均可有效避免手术治疗对患者生育功能的影响。然而临床研究[8]发现，两种药物单独治疗的疗效有效，而联合治疗可以发挥显著的协同增效作用。本文结果显示，实验组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，表明米非司酮联合甲氨蝶呤治疗可以进一步提高GSP患者的治疗效果。分析原因发现，甲氨蝶呤可以抑制滋养细胞的合成，造成绒毛组织的脱落、坏死；在此基础上联合米非司酮治疗可以是药效针对高浓度的孕激素受体的蜕膜组织，使其发生变性坏死，导致绒毛组织因失去血液供给而变性坏死，进一步增强甲氨蝶呤的治疗效果。本文结果还显示，实验组治疗后E2、FSH水平低于对照组，LH和窦状卵泡数水平高于对照组(P<0.05)，表明两种药物联合治疗对患者卵巢储备功能的影响较小，更利于患者生育功能的恢复。此外，结果还发现，实验组β-HCG水平恢复至正常水平的时间、月经恢复至正常的时间、阴道持续流血时间及患者住院总时间均短于对照组(P<0.05)，证实两种药物联合治疗在GSP患者生育功能恢复方面的优势。

综上所述，对GSP患者采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗对其卵巢储备功能影响较小，可以有效保留患者的生育功能，临床治疗效果显著。