双重血浆分子吸附系统联合血浆置换治疗慢加急性肝衰竭短期疗效分析

张卿 龙黎 熊晏 邵和军

(贵州省人民医院感染科，贵州 贵阳 550002)

慢性肝病基础上发生的肝衰竭称为慢加急性肝衰竭(ACLF)。在我国，乙肝病毒慢性感染和慢性酒精性肝损伤是引起ACLF的常见原因[1]。人工肝支持系统是治疗肝衰竭的有效方法之一，其通过体外的机械、理化和生物装置，清除体内有害物质，改善内环境，补充必须物质，从而为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件。目前，双重血浆分子吸附系统(DPMAS)联合血浆置换(PE)人工肝模式兼具吸附胆红素、清除炎症及致病物质并补充凝血因子等作用，故而在临床得以广泛使用[2]。然而，DPMAS在吸附胆红素及炎症介质的同时，还可能导致白蛋白丢失、凝血酶原时间(PT)延长等不良反应[3]。故本文旨在探讨在固定血浆置换量基础上，DPMAS单次最佳吸附血浆量，以期达到发挥吸附柱最大效能，节约医疗资源并最大限度降低不良反应的目的，使患者获得最大收益。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年7月至2020年12月于我院感染科行DPMAS联合PE治疗的72例乙肝病毒感染相关ACLF患者。其中男44例，女28例，平均年龄(46.25±11.07)岁。所有患者均签署知情同意书。纳入标准：年龄18周岁及以上，性别不限；符合2018年版《肝衰竭诊治指南》ACLF诊断标准；20%≤PTA≤40%。排除标准：无法控制的出血或弥漫性血管内凝血患者；血液制品或肝素等药品严重过敏者；妊娠期妇女；心脑梗死非稳定期的患者；严重脓毒症未得到有效控制。

1.2方法 所有患者均接受内科综合治疗，给予护肝利胆等药物并防治相关并发症，以股静脉或颈内静脉穿刺置管建立血管通路，采用KM-9000血液净化装置(日本川澄化学工业株式会社生产)，EC-40W膜型血浆分离器(日本旭化成可乐丽医疗株式会社生产)分离血浆后，用阴离子胆红素吸附柱BS330(珠海健帆)和HA树脂血液灌流器HA330-II(珠海健帆)行血浆吸附，吸附后进行血浆置换治疗，置换量均为新鲜冰冻血浆2 000 mL，术中血流量100～150 mL/min，血浆分离速度20～30 mL/min，根据胆红素吸附血浆总量为正常人体血浆量(按4 000 mL计算)倍数分为0.75～1倍组(A组)、1～1.25倍组(B组)及1.25～1.5倍组(C组)；地塞米松5 mg预防过敏，根据凝血功能给予普通肝素抗凝，术中密切监测患者生命体征。

1.3观察指标 分别测量各组患者治疗前及治疗后即刻的白细胞计数(WBC)和血小板(PLT)，生化指标包括白蛋白(ALB)和总胆红素(TBIL)；凝血功能包括凝血酶原时间(PT)和血浆纤维蛋白原(FIB)；炎症指标包括白介素 6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)等。

2 结 果

与治疗前比较，各组血清TBIL、IL-6、CRP降低，PT缩短，FIB上升(tA=12.009、11.263、5.263、4.112、-3.213，tB=11.324、9.336、6.156、3.984、-2.356，tC=13.135、7.002、5.687、5.177、-2.015，P均<0.05)；C组治疗后PLT、ALB较治疗前下降(tC=3.785、3.225，P<0.05)。见表1。

表1 各组患者治疗前后各指标平比较

3 讨 论

ACLF患者伴随明显的高胆红素血症，而在体内大量蓄积的胆红素通过诱导线粒体细胞色素C释放、DNA链断裂以及活化聚ADP核糖聚合酶等途径启动肝细胞凋亡程序[4]；另外，免疫损伤在肝衰竭进展过程中发挥重要作用，而胆红素浓度与IL-6等促炎因子表达呈正相关[5]。因此，降低肝衰竭患者体内胆红素及炎症因子水平成为重要的治疗手段。

DPMAS的原理是通过血浆分离器滤出血浆，再组合具有胆红素和中大分子毒素吸附作用的两个吸附器，选择性清除血浆中与白蛋白紧密结合的胆红素及炎症介质，因此有效改善肝衰竭患者临床症状。在吸附过程中，单次血液灌流的时间由所用材料的吸附能力与饱和速度决定。一般认为，胆红素的结合和洗脱量接近时吸附率为20%左右，此时吸附材料达到饱和。为发挥吸附柱的最大效能，周建辉等[6]通过延长BR350型胆红素吸附柱对高胆红素血症患者吸附治疗的时间，显示治疗180 min后总胆红素吸附率仍高于40%，因此建议BR350型胆红素吸附柱治疗时间应不少于3 h。在我们的研究中，考虑到血浆吸附总量与灌流时间成正比关系，如果以单次血浆吸附总量作为治疗参考目标，则可同时纳入血浆流速与时间因素对吸附效率的影响，更有利于充分发挥吸附柱最大效能。为此，我们根据不同倍数正常人体血浆量作为单次血浆吸附总量进行分组，探讨在联合固定血浆量的PE组合下，ACLF患者治疗疗效及最优的单次血浆吸附量。从我们的结果可以看出，以4 000 mL为单倍正常血浆量，0.75～1倍组、1～1.25倍组及1.25～1.5倍三组患者治疗前后胆红素、炎症因子均有明显下降，提示DPMAS清除胆红素及炎症介质的显著疗效，但是各组在胆红素下降率比较上并无统计学差异。同时，我们还比较了各组治疗前后白细胞、血小板变化，提示1.25～1.5倍组患者治疗后血小板较前下降，这与现有部分报道[7-8]不一致，我们考虑可能与吸附量增加、时间延长导致血小板消耗增加有关。

PE通过中空纤维膜分离技术将含蛋白结合毒素的血浆成分过滤，同时回输等量的血浆及膜内血液有形成分，在清除肝衰竭毒素及某些治病因子的同时，补充凝血因子等必须物质，从而成为临床最常用的人工肝治疗模式。为此，我们的研究将DPMAS与PE进行组合，减少DPMAS治疗可能导致的凝血因子丢失等情况，从结果可以看到，各组患者治疗后PT、FIB等凝血指标较前均有明显改善。同时，我们观察到1.25～1.5倍组患者治疗后白蛋白较前下降，提示增加吸附血浆量可能导致白蛋白丢失的增加；DPMAS联合PE的人工肝治疗模式，可有效降低ACLF患者胆红素及炎症指标，同时改善凝血功能，为肝细胞再生创造条件，从而在ACLF治疗中发挥重要作用；吸附血浆量0.75～1倍组和1～1.25倍组患者具有类似的治疗效果，而进一步增加血浆吸附量并没有增加胆红素的吸附率，但可能会增加白蛋白丢失及血小板消耗。然而，我们的研究存在样本量较少，纳入观察指标较少，缺乏远期疗效等不足，在进一步的研究中，我们将进一步扩大样本量，优化设计，纳入更多观察指标，以求研究结果更加客观、严谨。