术中超声在胆道外科的应用进展

王彦冬，经翔

(天津市第三中心医院超声科 天津市重症疾病体外生命支持重点实验室 天津市人工细胞工程技术研究中心 天津市肝胆疾病研究所，天津 300170)

肝胆管系统解剖结构复杂、精密，密布全肝的各级肝内胆管以及位置深在的肝外胆管发生病变时常需要进行精细的解剖、分离、结扎和切除。术前影像学检查及术中探查对于错综复杂的胆道系统的辨识仍有不足，术者在手术中可能会遇到无法准确判断病变位置、数目、大小、范围、毗邻关系等情况，导致无法进行下一步操作。这种情况下，迫切需要一种能在手术中解决这种临床难题的方法。20世纪60年代初，Knight和Newell[1]将A型超声应用于胆道手术，开创了术中超声在胆道外科的应用实践，为临床提供了一种全新的解决术中疑难问题的方案。1979年，Sigel等[2]首次在手术中应用实时B型超声来诊断胆管结石，将术中超声由波形探测推进至平面成像时代，使术中超声成为外科医师手眼的延伸。自20世纪90年代起，随着彩色多普勒超声和能量多普勒成像技术的应用，术中超声可以更加直观地帮助外科医师来鉴别胆管、动脉、静脉、门静脉等结构，大大缩短了寻找和鉴别目标胆管的时间，有效减少了邻近血管的副损伤[3-4]。发展至今，随着术中超声在肝胆外科、泌尿外科、神经外科、心胸外科等领域的探索和积累[5-8]，其在现代胆道外科中的应用技术也日臻成熟。现就术中超声在胆道外科手术中的应用现状及进展予以综述，以推动术中超声在胆道外科的普及，缩短外科医师学习曲线。

1 胆道术中超声应用方法和注意事项

无论在开腹手术还是腹腔镜手术中实施术中超声，都要选择一种适合的超声仪器和探头。开腹手术常选择“T”字形、“I”字形的指夹式探头，探头频率为5～10 MHz，最常用的为7.5 MHz。腹腔镜手术则采用特制带有较长操作杆的探头，可为线阵或凸阵(操作杆直径10 mm、操作杆长30～35 cm，频率4～10 MHz)[9-10]。如果探头和条件选择不恰当会延误手术时间，降低手术效率，所以术前应提前做好准备，选择最佳探头。

肝胆管系统的术中超声扫查应全面、完整，尽量避免遗漏隐匿位置，详细而全面的扫查是实现术中准确评估的基础。扫查肝内胆管应从第一肝门处左右肝管汇合部开始，先依次扫查左肝管→左外上支胆管→左外下支胆管→左内支胆管，再依次扫查右肝管→右前上支胆管→右前下支胆管→右后上支胆管→右后下支胆管，最后扫查尾状叶胆管。扫查肝外胆管时先从左右肝管汇合部寻找并确定肝总管位置，然后连续横切追踪肝外胆管至末端十二指肠乳头处，也可采用纵切结合斜切扫查肝外胆管全程，在扫查过程中需结合彩色多普勒超声鉴别血管。扫查胆囊时无论经肝或不经肝都需要对胆囊底部、体部、颈部以及最易遗漏的胆囊管进行完整扫查[8-10]。胆道术中超声的应用需要掌握一些技巧。首次胆管扫查应在胆管切开前，获取胆道系统最原始影像，以便与后续扫查的结果进行比对，因为切开胆管后气体的进入会造成混响伪像，影响术中超声对胆管疾病细节的观察。如果肠气较多影响肝外胆管显示时，可适当使用探头加压以排开肠气，也可在手术区域内注入0.9%氯化钠溶液作为人造透声窗来提高胆总管远端的显示率[9-10]。扫查过程中，动作务必轻柔，避免在狭小空间内进行大幅度、大力度的操作，以免造成组织器官意外损害。在检出结石或肿瘤后，要对这些病灶依次编号，以有效避免术中的遗漏和混淆[11-12]。

2 术中超声在肝胆管结石诊治中的应用

肝胆管结石是肝胆外科常见疾病之一，发病率高，病情严重程度个体化差异较大，常需采取不同的治疗方法来处理。但无论采取哪种治疗，都应尽量取尽结石、清除病灶，同时最大限度地保留正常肝组织，这一直是胆道外科遵循的手术治疗原则[12-13]。术中超声常用于筛查胆管有无结石，特别是对术前影像学诊断不清或术中探查时视诊、触诊不清的结石。Dili和Bertrand[14]报道术中超声对肝胆管结石检出的灵敏度为76%～100%，特异度为96.2%～100%。Kokudo等[15]报道，术中超声可以显示直径1 mm左右的微小结石。术中超声应对术前已诊断存在结石的部位重点扫查，同时也应重视对其他区域的扫查，尤其是部分隐匿位置，如肝右后叶近膈顶部、左外叶边缘和肝脏表浅部位、尾状叶等部位。遵循这种固定流程，进行无盲区、全覆盖扫查，能够大大提高结石的检出率，有效验证和弥补术前诊断和术中探查的不足，为手术提供更加精确的信息[14-15]。

对于胆管多发结石，可根据术中超声定位来指导切开肝实质和靶胆管取石术，也可采用经胆总管切口或肝断面胆管缺损处进行术中超声引导下纤维胆道镜或取石钳取石术[13，15]。王彦冬和经翔[16]对51例肝胆管结石患者进行手术治疗，经术中胆道镜和术中探查认为已取尽结石，但经术中超声再评估后又发现残石12例，且均为难以处理的复杂结石，包括残石伴胆管变异7例，残石伴胆管开口狭窄5例，术中超声成功引导纤维硬质胆管镜和取石网篮进入变异胆管或狭窄胆管内，并引导打开网篮、套取结石、关闭网篮的一系列操作，顺利取出全部结石，全组无明显并发症发生。术中超声可对整个取石过程进行监测，判断取石网篮或取石钳等器械在胆管内相对位置和空间姿态，指导在最佳时机打开或关闭网篮，张开或夹闭取石钳，有效提高疑难部位的取石成功率。

随着肝切除技术的不断进步，肝胆外科医师在早期单纯切除病灶治疗结石的基础上，提出了精准肝切除的最新理念，术中超声则是完成这种术式的关键[17]。当结石分布在某一肝段/亚段或某几个肝段时，可以采用精准肝段或亚肝段切除或联合肝段切除的方式来彻底清除病变区域[18]。术中超声引导下门静脉染色肝段切除术是最常采用的方法，通过术中超声引导向目标肝段门静脉属支内注入亚甲蓝或吲哚菁绿，待目标肝段染色后沿染色边界完成切除，可实现真正意义上的精准肝切除术[19-20]。此外在肝实质完全离断后，利用吲哚菁绿经胆管排泄这一特性，还可以高敏感性地检测胆漏部位[21]，降低术后感染的风险。在整个断肝过程中，术中超声可以判断需要结扎和保留的管道，减少不必要的损伤，以保证断肝平面在正常方向上实施，最大限度地保留剩余肝组织内的血运和功能[22]。术中超声对于检测肝胆管结石具有很高的临床价值，可有效减少阴性胆管探查术的数量，并避免与胆管切开术有关的并发症，如胆漏和胆管损伤等[23]。

3 术中超声在肝胆管损伤诊治中的应用

在肝胆手术中，如关腹前未能及时发现并处理胆管损伤，术后可能因胆漏而引发较严重的感染，轻者需要反复置管引流或进行二次手术修复，重者可能因感染性休克危及生命[21-23]。胆管损伤发生的最常见原因是术中对解剖结构(包含各级胆管)的误认，尤其是急性化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎行急诊胆囊切除术或既往腹部手术史再次手术时，这些病例存在严重的腹腔炎症或粘连，解剖层次与结构不清，手术过程中容易发生胆管损伤[24]。另外，胆管损伤的发生率与医师的手术经验相关，通常年轻缺乏手术经验的医师更容易发生[25]。

如何在手术中降低胆管损伤的发生率是临床非常关注的问题，直接影响患者术后的康复过程。Pfluke和Bowers[26]采用的方法值得推荐，即在任何一例胆管结石手术中反复多次应用术中超声：解剖游离重要胆管前应用术中超声反复观察和确认目标胆管的位置、走向、毗邻关系；术中边游离管道，边术中超声扫查，结扎和切断任何一支胆管都需要术中超声确认；术后术中超声再次确认创面区胆管的连续性。这种术中超声序贯扫查方法使胆管损伤的可能性降到最低。

外科医师关注的另外一个关键问题是如何在第一时间发现胆管损伤，并对损伤位置和程度做出准确判断，这样可以及时采取补救措施，避免产生严重后果[21-26]。以往，术中胆管造影是判断胆管损伤及严重程度的常规方法，可以采用经胆囊或胆囊管插管造影、经胆总管穿刺造影、经迷走胆管断端直接造影术或经T管造影等方法进行判断[27]。然而，术中胆管造影操作复杂、耗时较长、受X线辐射，且本身是一种有创操作，存在造影插管造成胆管损伤的潜在可能[27-28]。无论哪种术中胆管造影方法，都有一定的失败率、假阳性率和假阴性率，会干扰术中诊断，影响手术进程[28-29]。术中超声以其操作简单、耗时短、重复性好、无辐射的优势弥补了术中胆管造影的不足，成为术中胆管造影的替代方法。Hublet等[30]研究显示，术中超声诊断胆管损伤的效能优于术中胆管造影，术中超声与术中胆管造影术失败率分别为1.0%(3/269)、5.1%(35/685)，灵敏度分别为100.0%(16/16)、96.9%(31/32)，特异度分别为99.6%(253/254)、99.2%(654/659)。

4 术中超声在胆管癌诊治中的应用

胆管癌是一种起源于胆道系统任何部位的恶性侵袭性肿瘤，发病率逐年升高[31]。按发病部位不同分为肝内胆管癌、高位胆管癌和低位胆管癌[32]。外科手术是胆管癌首选的治疗方法[33]，术中诊断准确性直接影响手术效果[34]。肝内胆管细胞癌首选肝切除术，在手术过程中，术中超声用于评估肿瘤位置、范围、侵犯程度、脉管关系等，可在肝表面标记肿瘤或重要脉管投影，纠正断肝平面，并在断肝平面内辨识各种脉管，以决定结扎、缝扎或保留，有效减少了误损伤，提高了手术效率[35]。Scaife等[36]对比研究了250例因肝内胆管细胞癌接受肝切除术患者术前CT和术中超声的资料，结果显示，8例术前CT低估了病变的局部侵犯范围，术中超声则使67例患者获得了更丰富的诊断信息。

术中超声图像分辨率高更利于对病变细节的观察和分析。术中超声清晰显示胆管壁层次是否被破坏，以评估肿瘤横向及纵向侵犯程度，所判断的正常与异常胆管界限是决定手术离断的最精确部位，既能彻底切除病变胆管，又能最大限度地保留正常胆管，便于后期进行胆管-胆管吻合重建或胆肠吻合术[37]。另一方面，术中超声评估肿瘤是否突破管壁侵犯邻近的肝组织、门静脉、肝动脉等结构，用来判断是否可行局部切除或扩大切除，以获得R0切除，使患者最大获益[7]。

术中超声在鉴别胆总管壶腹部病变的良恶性方面也有一定作用。良性狭窄多是由结石继发性胆管炎或慢性胰腺炎引起，术中超声表现为壶腹部胆管壁均匀性增厚，追踪胆管至末端逐渐变窄，无占位性病变[38]。恶性肿瘤以腺癌多见，术中超声表现为低或等回声结节，可以发现肿瘤对周围组织的侵犯，如十二指肠或胰头[39]。Thomson等[40]研究结果表明，术中超声可以对胆总管远端恶性肿瘤进行准确的临床分期，同时可将不必要的腹部肿瘤探查手术减少到3%以下。

5 术中超声在胆囊病变诊治中的应用

术中超声可以检出术前影像学检查不典型、术中触诊不清的胆囊结石，检出隐匿在胆囊管内的微小结石，以决定是否需要完成胆囊切除术。术中超声在胆囊结石与稠厚胆汁、胆泥团、脓团、陈旧蛔虫、坏死组织、凝血块等鉴别方面效果显著，可以使部分拟行胆囊切除术的患者避免手术切除而改行保守治疗[41]。术中超声也可通过清晰显示胆囊隆起性病变的细微声像图特征来鉴别息肉、腺肌症、腺瘤、炎症、肿瘤等，以决定所采取的手术方式[42]。

胆囊癌中腺癌居多，转移途径主要是局部浸润和淋巴结转移。局部浸润最常见的部位是邻近胆囊床的肝脏，而淋巴结转移的第一站为胆管淋巴结和胆总管周围淋巴结[43]。相对于术前影像学和术中探查，术中超声的优势是发现更细微的肝脏侵犯和微小淋巴结的转移[10]。术中超声通过观察和判断胆囊壁层次的连续性、与周围肝组织的边界是否清晰、邻近血管及胆管内是否合并癌栓、淋巴结形态回声变化、肝内微小转移灶等情况，对胆囊癌的分期以及可切除性进行准确的综合评估，据此来指导术式的选择。如果肿瘤未突破浆膜层可采取单纯胆囊切除术，如肿瘤已侵犯肝组织则需行胆囊及邻近肝组织切除术，如肝十二指肠韧带已检出淋巴结转移则应联合淋巴结清扫术等[10,44]。

6 结 语

胆道树复杂多变的解剖特点决定了胆道外科手术的难度系数，其未来发展方向必然是精细化、精准化和微创化，以最小代价使患者最大获益。要实现这一目标，术中超声的参与度和贡献值会越来越高。术中超声在各类胆道手术中用途广泛，能为各种术式提供有价值的信息，对手术治疗胆管结石、胆管损伤、胆管肿瘤、胆囊病变等具有指导性作用，其最大的价值在于能够在术中发现和定位微小结石、肿瘤、胆管变异等，从而大大提高手术效率。术中超声的使用体现了现代外科学发展的重要特征，无论在开腹还是腹腔镜胆管手术中，术中超声所展示和秉承的影像引导手术理念充分体现了现代精准医学的特点。随着未来术中超声技术的快速发展，势必会发挥更重要的作用。