顽固性高血压的发病机制及治疗进展

张雅静

天津市公安医院心内科 (天津 300000)

原发性高血压会导致患者头晕、头疼、心悸、疲乏等，是心脑血管疾病的主要危险因素。原发性高血压需长期控制血压水平，多数患者通过一个完整的治疗计划可使血压控制在目标水平，但部分患者依从性较差，用药过程中往往存在漏服、随意调整剂量和次数等情况，可导致病情加重，甚至发展为顽固性高血压。目前，顽固性高血压被定义为：使用3种以上降压药(包括利尿剂)联合治疗仍不能使血压降到140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，或需使用4种降压药血压才可达标的疾病[1]。顽固性高血压会增加心肌梗死、卒中、肾功能损害的风险，对患者的身心危害较大。本研究旨在对顽固性高血压的发病机制和治疗进展进行综述。

1 发病原因

顽固性高血压的发病原因较复杂，其中高龄、女性、左心室肥厚基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史都是顽固性高血压的易患因素，此外，还有许多因素可促使顽固性高血压的发生。

1.1 生活方式

不良的生活方式会增加高血压的患病风险，如高糖、高脂与高盐饮食，饮酒等。其中高糖、高脂饮食可导致患者血糖、血脂升高，激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(rein-angiotensin-aldosterone system，RAAS)，导致下丘脑-垂体轴紊乱、压力反射障碍、低脂联素血症、高瘦素血症等，并可能引发内脏脂肪病变，导致血压升高，并逐步发展为顽固性高血压[2]。而过量摄入食盐可造成体内水和钠盐的潴留，导致血管平滑肌肿胀，管腔变细，增加血管阻力，加重肾与心脏的负担，引起排出障碍，进而导致纳潴留而出现高血压。大量饮酒可激活交感神经系统、内皮素及肾素-血管紧张素系统等，会导致患者的氧化应激反应、炎症反应增加，损害血管内皮细胞，导致血压升高，且炎症与氧化应激反应会相互作用，加重对靶器官及血管内皮的伤害，导致血压难以控制，发展为顽固性高血压。张俊等[3]的研究证实了高盐饮食、饮酒等是高血压的危险因素。因此，高血压患者需注意改善不良生活方式，以免发展为顽固性高血压。

1.2 药物因素

药物引起的高血压较为常见，但易被忽略。临床上有许多药物可升高血压或有拮抗降压药物的作用，此外，在停用某些抗高血压药物时，可引起高血压反弹，导致顽固性高血压。这是血压难以控制的一个较隐蔽的原因，较常见的药物有如下3种。(1)避孕药：口服类型的避孕药物中含有雌孕两种激素，其中雌激素可导致肝胆增加肾素底物的分泌，增强血浆肾素活性，使血管紧张素分泌量升高，引起血管收缩导致血压不断升高；孕激素可直接作用于肾小管，导致水、钠潴留，从而促使血压难以控制。因此，高血压女性可改用其他避孕方式，以此避免出现顽固性高血压。(2)非甾体消炎药：非甾体消炎药可影响钠利尿并引起扩容，抑制肾脏内扩容管的前列腺素，进而对抗利尿剂、β受体阻滞剂的降压效果，导致血压难以控制。因此，高血压患者服用非甾体消炎药时必须进行咨询，尽量选择比较安全、副作用较小的药物。(3)糖皮质激素：糖皮质激素会造成水钠潴留，降低利尿剂与其他降压药物的疗效，导致血压控制不佳[4]。因此，高血压患者使用糖皮质激素时需注意药物使用的禁忌证。此外，临床还有其他药物也可影响血压水平，如甘草、兴奋剂、免疫抑制剂等，加上新药的不断出现，可能对血压产生影响，临床仍需不断进行探讨、分析。

1.3 继发疾病

大多数顽固性高血压发生在原发性高血压患者中，部分患者血压升高是某些疾病的临床表现，本身有明确而独立的病因，即继发性高血压。临床研究发现，嗜铬细胞瘤会引发阵发性高血压，使患者的血压突然升高，并伴有心悸、心律失常症状，其原因为，嗜铬细胞瘤为起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤，可持续性或间断释放儿茶酚胺，致使血压水平升高[5]。此外，原发性醛固酮增多症是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多引起的，可导致体内钠潴留、低血钾，体液容量扩张而抑制肾素-血管紧张素系统，降低动脉血管舒张功能，使血压升高。Lai等[6]研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引发交感神经活性增加，导致体液潴留、外周血管阻力及心排血量增加，导致血压不断升高。值得注意的是，临床还有较多继发性疾病可导致顽固性高血压，针对此情况需积极治疗原发疾病，采用合理的药物控制血压。

2 治疗方法

2.1 生活方式调整

不良的生活方式会加重高血压患者的病情，诱发顽固性高血压。坚持低脂及低盐饮食、戒烟戒酒、适当补充钾盐、控制体质量并保持良好的作息习惯、平和的心态可有效降低血压水平。有研究表明，在短期内对顽固性高血压患者采取强化定期随访管理可加强医患交流，提高患者的依从性，使其改善不良的生活方式，进而强化血压的控制效果[7]。因此，坚持健康的生活方式对于顽固性高血压的治疗具有重要意义。

2.2 药物治疗

利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、交感神经抑制剂、钙通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blockage，ARB)、β受体阻滞剂等均为临床常用的高血压治疗药物[8]。但顽固性高血压患者常需多种药物联合治疗才能有效控制血压，如ACEI/ARB+CCB+利尿剂或扩血管药物+利尿剂+减缓心率药物，若患者的血压控制效果仍不理想，可静脉推注α1受体阻滞剂+β1受体阻滞剂或交感神经抑制剂、醛固酮拮抗剂等药物，以强化降压效果。郭浩等[9]的研究结果显示，ARB+利尿剂+β受体阻滞剂联合治疗顽固性高血压患者的效果较好。但临床选择药物联合治疗时，需依据顽固性高血压患者的自身情况合理用药，如血容量增多者可加用利尿剂治疗，周围血管阻力升高者可加用ACBI治疗，心搏量升高者可加用β受体阻滞剂治疗，必要时可联用第4种降压剂。

除西药治疗外，中医疗法也逐渐被用于顽固性高血压的临床治疗中。中医将高血压归于“眩晕”范畴，通过辨证治疗对顽固性高血压患者采取中药汤剂、针灸、按摩等疗法辅助西医治疗，以便强化治疗效果。曾望远等[10]研究表明，在常规西药治疗基础上加用祛瘀活血中药治疗顽固性高血压患者可降低血压水平。刘宝宏等[11]研究显示，西药结合针灸对高血压有显著疗效。上述研究均提示，中医疗法对顽固性高血压患者有一定的疗效，但有关中西医结合的疗法仍需进一步探究，以便为患者提供更有效的降压方案。

2.3 基因治疗

顽固性高血压的基因治疗包括正义基因治疗、反义基因治疗。正义基因治疗是将血管舒张基因经相关载体导入患者体内，使其表达特定蛋白，从而降低血压水平。反义基因治疗是通过抑制血管收缩来达到降压目的，疗效显著，且持续时间长、安全性高[12]。但目前基因治疗受价格昂贵、载体种类少、操作技术复杂、基因多态性等影响，停留在动物实验阶段，具体临床应用效果有待进一步研究。

2.4 手术治疗

经皮导管肾脏交感神经去除术是临床治疗顽固性高血压患者的常用术式。肾交感神经在维持内环境稳定、保障肾功能、维持血压方面具有重要作用。肾交感消融术是通过对抗交感神经的过度兴奋来降低血压。高东来等[13]于研究中对11例顽固性高血压患者进行肾动脉交感神经射频消融术治疗，发现患者3个月后血压均下降。马龙和郑雨婷[14]的研究也证明，经导管去肾脏交感神经治疗顽固性高血压患者的效果显著。

显微血管减压术、颈动脉窦压力反射刺激治疗等也被用于治疗顽固性高血压患者。其中显微血管减压术常用于治疗三叉神经痛，但该术式因解除局部血管压力的效果被用于高血压患者的临床治疗中。郝玉军等[15]、宗强等[16]均于研究中证实显微血管减压术治疗顽固性高血压患者的疗效显著。而颈动脉窦压力反射刺激治疗主要通过植入Rheos压力反射高血压治疗系统、利用电刺激激活颈动脉窦压力反射来达到激活患者自身血压调节系统、降低血压的目的。蒋琳琳和王增武[17]于研究中证实压力感受性反射激活疗法可有效治疗顽固性高血压患者。但有关该疗法如何与药物联用强化疗效、如何提高手术安全性等方面仍需进一步探究。

3 小结

顽固性高血压的发病机制复杂，与RAAS、交感神经系统、氧化应激及炎症反应等密切相关。临床治疗顽固性高血压患者时，除了嘱患者改变常规的生活方式外，常采用联合用药的方法治疗顽固性高血压患者，且中医辅助西医治疗也逐渐被用于临床治疗中，可强化降压效果。此外，随着医学技术的发展，基因治疗、手术治疗也逐渐成为研究热点，有望成为治疗顽固性高血压的新方式。