硬膜外麻醉与静吸复合麻醉分别联合全身麻醉在腹腔镜下子宫切除术患者中的应用效果比较

罗小云，胥荣民，刘红玉，钟灵霞，黄燕媚

广东省梅州市蕉岭县人民医院 (广东梅州 514100)

腹腔镜下子宫切除术可以有效切除患者子宫部位的病变组织，促进病情转归，但术中会对患者机体造成牵拉刺激及创伤，从而引发应激反应，导致血液处于高凝状态，引发纤溶系统亢进，增加患者出血及血栓性疾病的发生风险[1]。全身麻醉是腹腔镜下子宫切除术中较为常见的一种麻醉方式，虽能有效减轻患者的疼痛程度，但不能有效降低手术应激对机体纤溶系统的影响。因此，临床上多在其基础上联合其他麻醉方式。硬膜外麻醉是在硬膜外腔注入局麻药物，从而对脊神经根及其支配区域进行阻滞的麻醉方式[2]。静吸复合麻醉是将静脉麻醉药与吸入麻醉联合应用，以产生并维持全身麻醉的麻醉方式[3]。临床上关于两种麻醉方式分别联合全身麻醉在腹腔镜下子宫切除术患者中的应用效果存在争议。基于此，本研究旨在比较硬膜外麻醉与静吸复合麻醉分别联合全身麻醉在腹腔镜下子宫切除术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月于我院行腹腔镜下子宫切除术治疗的94例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A组和B组，各47例。A组年龄47～70岁，平均(58.63±5.88)岁；疾病类型，子宫肌瘤27例，子宫内膜增生过长13例，子宫腺肌病7例；体质量44～78 kg，平均(61.39±5.71)kg。B组年龄47～68岁，平均(56.79±5.92)岁；疾病类型，子宫肌瘤30例，子宫内膜增生过长10例，子宫腺肌病7例；体质量45～78 kg，平均(61.82±5.58)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：凝血功能正常；肝、肾功能正常；符合腹腔镜下子宫切除术指征；参与本研究前1周无抗纤溶及抗凝药物治疗史；已签署知情同意书。排除标准：存在弥漫性腹膜炎或腹壁广泛瘢痕或腹腔内广泛粘连；合并中重度感染性或传染性疾病；合并恶性肿瘤。

1.2 方法

所有患者均在术前8 h常规禁饮、禁食，进入手术室后，建立静脉通道，术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品异丙嗪注射液(华润双鹤药业股份有限公司，批准文号 国药准字H11021897，规格2 ml)及0.1～0.2 mg苯巴比妥钠注射液(广东邦民制药厂有限公司，批准文号 国药准字H44021888，规格 1 ml︰0.1 g)，并常规监测生命体征等。

A组采用硬膜外麻醉联合全身麻醉：麻醉前30 min静脉注射10 ml/kg的乳酸钠林格注射液(青州尧王制药有心公司有限公司，批准文号 国药准字H20057482，规格 500 ml)，协助取右侧卧位，在L2～3椎间隙实施硬膜外麻醉，穿刺成功后，头端置管3～4 cm，在蛛网膜下腔注入10～12 mg盐酸左布比卡因注射液(江苏奥赛康药业有限公司，批准文号 国药准字H20123147，规格 10 ml︰50 mg)，麻醉平面维持在T6，60 min后追加3～5 ml 2%的盐酸罗哌卡因注射液(广东嘉博制药有限公司，批准文号 国药准字H20133181，规格10 ml︰50 mg)，之后行全身麻醉；面罩吸氧5 min后行麻醉诱导，静脉注射0.1～0.2 mg/kg注射用维库溴铵(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号 国药准字H20133079，规格 4 mg)、1.2 mg/kg丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司，批准文号 国药准字H20143369，规格 50 ml︰1 g)、0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号 国药准字H20067041，规格 2 ml︰10 mg)，诱导成功后，行气管插管全身麻醉；术中持续泵入2.5～3.5 mg/(kg·h)丙泊酚乳状注射液，0.12 mg/(kg·min)注射用维库溴铵，0.5～2.0 μg/kg注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号 国药准字H20030200，规格 5 mg)维持麻醉。

B组采用静吸复合麻醉联合全身麻醉：患者入室后行麻醉诱导，方式同A组，诱导成功后，行气管插管全身麻醉；术中持续吸入1%～3%七氟烷(鲁南贝特制药有限公司，批准文号 国药准字H20080681，规格 100 ml)，并持续泵入2.5～3.5 mg/(kg·h)丙泊酚乳状注射液、0.12 mg/(kg·min)注射用维库溴铵、0.5～2.0 μg/kg注射用盐酸瑞芬太尼维持麻醉。

1.3 评价指标

(1)纤溶功能：分别在麻醉前、麻醉后5 min、切皮时、拔管即刻时采集两组外肘静脉血1.5 ml，离心处理后(3 000r/min速率，半径15 cm，离心10 min)，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验法测定组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogenactivator，t-PA)、纤溶酶原激活物抑制物1(plasminogenactivatorInhibitor type 1s，PAI-1)水平；(2)不良反应：包括恶心呕吐、躁动、心动过速等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组不同时点纤溶功能比较

麻醉前、麻醉后5 min、切皮时、拔管即刻时，两组血清t-PA、PAI-1水平均逐渐升高，但A组血清t-PA、PAI-1水平均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时点纤溶功能比较

2.2 两组不良反应总发生率比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.261，P=0.609)，见表2。

表2 两组不良反应总发生率比较[例(%)]

3 讨论

全身麻醉是腹腔镜下子宫切除术常用的麻醉方式，可有效减轻患者疼痛，但在术中单一应用，患者仍存在交感神经-肾上腺髓质轴反应，可导致患者出现心动过速、恶心呕吐等不良反应；此外，腹腔镜下子宫切除术具有创伤性，且需在术中建立气腹，这可能会导致患者出现手术应激反应，引发纤溶系统亢进，进而影响凝血功能，增加预后不良风险[4]。因此，临床上多在全身麻醉基础上联合其他麻醉以提高麻醉效果，降低对患者纤溶系统的影响。

血清t-PA在体积纤溶和凝血平衡调节中具有重要作用，其水平升高，表明存在纤溶亢进情况；血清PAI-1可灭活t-PA活性，降低纤溶活性[5]。本研究结果显示，麻醉前、麻醉后5 min、切皮时、拔管即刻时，两组血清t-PA、PAI-1水平均逐渐升高，但A组血清t-PA、PAI-1水平均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明与静吸复合麻醉联合全身麻醉相比，硬膜外麻醉联合全身麻醉对腹腔镜下子宫切除术患者纤溶系统的影响更小。分析其原因为，静吸复合麻醉联合全身麻醉的镇痛机制是作用于患者大脑皮层及下丘脑，对中枢神经系统感觉传导并无有效的阻滞效果，不能有效抑制下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋，还会导致患者术中分泌大量肾上腺素等激素，致使机体出现应激反应，继而促进血浆凝血因子释放，降低内源性凝血酶抑制剂产生，导致患者出现高凝状态，引发纤溶亢进[6-7]；而硬膜外麻醉联合全身麻醉可有效抑制交感-肾上腺髓质的神经传导，降低去甲肾上腺素及肾上腺素分泌，且该种麻醉方式可以阻断腰骶神经传导，抑制子宫及其周围血管组织损伤区域的神经传导，进而达到有效的镇痛及肌松效果，减少刺激性损伤，减轻机体应激反应，从而在一定程度上降低对患者的纤溶系统的影响[8]。本研究结果显示，两组不良反应总发生率比较无明显差异，表明硬膜外麻醉联合全身麻醉与静吸复合麻醉联合全身麻醉在腹腔镜下子宫切除术患者中的安全性相当。

综上所述，对于行腹腔镜下子宫切除术的患者，采用硬膜外麻醉联合全身麻醉与静吸复合麻醉联合全身麻醉的安全性相当，但硬膜外麻醉联合全身麻醉对其纤溶系统的影响更小。