原发性横结肠腺鳞癌一例报道并文献复习

廖利华

广东省汕头市中心医院病理科 (广东 汕头 515031)

结直肠癌在世界范围内的发病率在不断增加，是危害人类健康的恶性肿瘤之一，腺癌是最常见的类型，原发性结直肠腺鳞癌(Adenosquamous carcinoma，ASC)非常罕见[1]，发病率约占结直肠所有恶性肿瘤的0.06%[2]，这种罕见的实体肿瘤的特点是同时具有腺癌和鳞癌细胞成分,比腺癌具有更大转移的可能性[3]，临床预后较单纯的腺癌差。现报道一例原发性横结肠腺鳞癌，以增加对此肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 材料患者女性，80岁。因腹痛、偶伴有黑便，面色苍白10余天入院。腹部CT示：横结肠肠壁环周型不规则增厚，密度不均匀，浆膜面毛糙，壁外脂肪间隙模糊，局部肠腔呈偏心性狭窄，增强扫描后轻中度不均匀强化，考虑横结肠恶性肿瘤(结肠癌，待排恶性间质瘤)；胸部X光未见异常。血红蛋白浓度HGB99g/L，血肿瘤标志物CEA、AFP、CA19-9均正常。查体：右下腹可扪及包块。自起病以来，患者无恶心呕吐，无腹胀腹泻，精神食欲睡眠尚可，大小便正常，体重明显减轻。行横结肠切除及肠系膜淋巴结清扫术，术中见横结肠右侧肿物，肠系膜多发淋巴结肿大，术后切除组织送病检。

1.2 方法手术切除标本经4%中性甲醛充分固定，常规取材包埋，4μm切片及HE染色，光镜下观察。免疫组化采用EnVision两步法，DAB显色，所有一抗购自福州迈新生物科技开发有限公司。

2 结 果

2.1 巨检横结肠一段，长23厘米，距一端切缘4cm处见巨大肿块，大小8cm×8cm×2cm,肿物呈溃疡隆起型，边缘高出肠腔1.5～2cm，切面灰白，实性，浸润全层至浆膜外脂肪组织(见图1)。肠旁系膜检出淋巴结11枚，长径0.3～1cm。

图1 肿块位于横结肠，呈溃疡隆起型，大小约8cm*8cm*2cm，浸润全层。 图2 显微镜下可见高分化腺癌与高分化鳞癌成分。

2.2 镜检肿瘤实体由2种成分组成，高分化腺癌成分(占40%)及高分化鳞状细胞癌成分(占60%)，局部区域可见2种成分移行。腺癌成分主要为绒毛状管状腺癌，伴有黏液腺癌(占腺癌的20%)，腺腔畸形，大而扭曲，上皮1～3层，极向紊乱，细胞核圆形，卵圆形，染色苍白，可见明显核仁。鳞状细胞癌成分，以高分化鳞癌为主，可见大量角化珠，细胞胞浆丰富，嗜酸性，胞浆角化，细胞核圆形、卵圆形，核仁多见，核分裂象易见。可见正常腺上皮向鳞状细胞移行现象(见图2)。癌组织浸润至浆膜外脂肪中。送检淋巴结(0/11)未见癌。

2.3 免疫组化标记结果腺癌细胞：CK8、CK20、CDX2和Villin(+)，CK7、CK5/6、P63、P40(-)，Ki67阳性率70%。鳞癌细胞：CK5/6，P63和P40(+)，CK7、CK20、CDX2和Villin(-)，CK8(部分+),Ki67阳性率30%。CEA腺癌鳞癌均为(部分+)，TTF-1腺癌鳞癌均为(-)。

病理诊断：横结肠腺鳞癌，浸润至浆膜外脂肪组织，肠系膜淋巴结(0/11)未见癌。

3 讨 论

3.1 临床特点结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，以腺癌最多见，占90%以上。影像学CT及MRI对结肠腺癌特征研究较多，能判断结肠癌浸润情况，评估患者的分期[4-5]，但靠影像学很难预料及诊断腺鳞癌这种少见病理类型。结直肠原发性腺鳞癌是罕见的病理组织学类型，其发生率占结直肠恶性肿瘤的0.02～0.06%[2,3,6]。第一例在1907年由 Herxheimer报告[3]，Cagir等[2]报道了145例结直肠腺鳞癌病例。Kang等[7]总结169073例结直肠恶性肿瘤病例中,该型仅占0.03%,其中93.4%位于直肠,而位于结肠更罕见。国内文献[8-12]仅有十几例报道，本院病理科近5年结直肠恶性肿瘤共5673例，该类型仅此一例，约占0.02%。结直肠腺鳞癌的临床症状与典型结肠腺癌类似，主要表现为肠梗阻症状，伴腹痛，呕吐，消瘦等症状。国内文献[8-12]报道的发病年龄35～80岁，平均49岁，男女比例1:1,一半以上有淋巴结或远处转移。Cagir等[2]的报道中患者的平均年龄为67岁，男女比为1.34。全结直肠均可发病，53%的癌位于乙状结肠、直肠和肛门，28%位于右半结肠，其余位于横结肠。肿块大小3～9cm,大多呈溃疡隆起型。

3.2 病理学特征结直肠腺鳞癌的病理诊断主要依据HE染色，组织学上肿瘤呈浸润性生长，可见腺癌和鳞癌两种成分。术前内镜活检标本可能因标本不足而误诊为鳞癌或腺癌，本例术前内镜活检病理诊断为鳞癌。当鳞癌分化差呈弥漫排列时采用免疫组化CK5/6、P63和P40阳性染色支持其诊断。诊断原发性结肠腺鳞癌首先要排除其他器官的腺鳞癌转移，如肺腺鳞癌的转移。结合临床辅助检查CT及B超等排除其他部位肿瘤，同时免疫组化标记TTF-1(-)和 CDX-2(+)支持肿瘤原发于肠道而非由肺转移而来。本病例位于横结肠，胸部CT未见肿瘤，肝胆脾胰腺及盆腔B超未见肿瘤，支持原发于横结肠。

3.3 发病机制结肠腺鳞癌的发病机制尚不清楚。目前提出了四个假设[13]：1.结肠粘膜异位鳞状细胞可直接转化为鳞癌，2.未分化或保留的结肠上皮细胞可直接转化为鳞癌。3.正常腺上皮细胞可转化为恶性鳞癌，4.原位腺癌可直接转化为恶性鳞癌。本例光镜下看到腺癌与鳞癌有过渡，支持腺癌鳞化的看法。也有认为溃疡性结肠炎、血吸虫病、辐射、人类乳头瘤病毒感染引起反复的粘膜刺激致储备细胞向鳞状上皮转化[14]。

3.4 治疗与预后由于辅助化疗和放疗对结肠腺鳞癌的疗效尚未阐明，结直肠切除加肠系膜淋巴结清扫术仍然是最好的治疗方法。由于该实体肿瘤的罕见性，辅助化疗的作用尚不清楚[15]。最常用的辅助性化疗药物有司莫他汀、5-氟尿嘧啶和甲氨蝶呤，其疗效缺乏临床试验数据。单纯放化疗是否是结直肠腺鳞癌这一少见亚型癌的有效治疗方法,还有待进一步探讨。国内文献[8-12]报道一半以上2年内死亡。Cajir[2]报道患者平均生存12个月，总生存率为30.7%。腺鳞癌A期和B1期患者的生存率与同期腺癌相似，B2、C和D期腺鳞癌患者的生存期明显短于同期腺癌。本例患者未检出淋巴结转移，未发现远处转移，术后未进一步治疗，存活14月。Frizelle等[1]报道 ，Ⅱ期疾病患者的5年生存率为86%，而Ⅲ期疾病患者的5年生存率仅为24%，有淋巴结转移和无淋巴结转移的5年生存率分别为23%和85%。

综上所述，结直肠腺腺鳞癌是一种罕见的实体肿瘤，病理诊断较容易，治疗效果尚不确切，预后较腺癌差，期待对该肿瘤有更深入的研究和认识。