甲基丙二酸血症并同型半胱氨酸血症1例MRI分析

李 斌 许 鹏

山东省淄博市临淄区北大医疗鲁中医院影像科(山东 淄博 255400)

1 临床资料

北大医疗鲁中医院儿科2020年2月确诊1例MMA-HC患者，患者9岁，不明原因出现低热(最高体温达37.7℃)，睡眠增多，精神差，意识模糊，癫痫，不能正常交流，胡言乱语，四肢无力等临床症状，在其它医院按脑炎治疗后症状无好转。收入北大医疗鲁中医院后行实验室及颅脑MRI检查后确诊为MMA-HC。

颅脑MRI检查采用SIEMENS SOMATOM Definition 3.0T MRI扫描仪，头线圈，扫描序列包括：横轴位T1WI(TR：6000.0ms，TE：2.48ms)、T2WI(TR：6000.0ms，TE：90.5ms)、FLAIR(TR：8500.0ms，TE：81.0ms)、DWI(TR：5300.0ms，TE：84.0ms)扫描，层厚5.0mm，层数20，矩阵512×408；矢状位T2WI(TR：6000.0ms，TE：85.0ms)扫描，层厚5.0mm，层数21，矩阵320×292，见表1。

表1 患者相关异常实验室检查结果

图1 患者颅脑MRI图像。注：图1A：Flair。图1B：T2WI。图1C：T1WI。图1D～图1G：DWI及ADC。图1H：T2矢状位。颅脑MRI图像图1A、图1B、图1C显示患者脑室系统增宽，外侧裂池增宽、脑沟加深，侧脑室后部白质体积减少；双侧尾状核头T1WI低信号(图1C图白箭所示)、T2WI高信号(图1B图白箭所示)，Flair高信号(图1A图白箭所示)，DWI高信号，ADC低信号(图1D～图1G图白箭所示)，平均ADC值为0.52x10-3mm2/s；H示胼胝体变薄(图1H图白箭所示)。

2 讨 论

甲基丙二酸血症(methylmalonic acidemia ，MMA)是遗传代谢病的一种[1]，因其甲基丙二酰辅酶A变位酶自身缺陷或辅酶钴胺素(cobalamin，cbl，维生素B12)代谢缺陷，从而使患者的甲基丙二酸，3-羟基丙酸以及甲基枸橼酸等代谢产物在患者的身体内异常蓄积而致病。其中钴胺素代谢障碍又分为单纯型MMA和MMA合并同型半胱氨酸血症(methylmalonic acidemia with homocysteinemia，MMA-HC)两个类型[2]。根据患者发病时年龄的大小又可以将MMA分成早发型MMA和晚发型MMA。早发型MMA一般大都在出生后1周之内发病，90%在一个月以内出现临床症状；而晚发型MMA大多是在1-3岁以后才发病[2]。早发型MMA患者一般来说症状比较重，病情进展比较迅速，晚发型患者病情较轻，预后较好。此病常可表现为智力运动发育落后、抽搐、惊厥、呕吐；可因为合并血液系统异常，如贫血、溶血尿毒综合征、肾功能不全、肺动脉高压、肌张力低下等从而导致误诊、漏诊[4]。

MMA患者颅脑常见的MRI表现是脑沟加深，脑裂增宽，髓鞘发育延迟或者髓鞘发育不良，胼胝体变薄，脑积水，双侧基底节区(特别是苍白球)对称性异常信号[4-5]。在一个患者上述MRI征象全部出现的概率一般是较低的，可以出现一个或者多个征象。

颅脑MRI图像A-C显示患者脑沟加深、脑室及外侧裂池增宽是脑萎缩的表现。而脑萎缩出现的原因是脑白质体积减少所导致，脑萎缩会严重影响患儿的神经系统脑白质发育[6]。本例患者颅脑MRI出现脑沟加深、脑室及外侧裂池增宽等脑萎缩的征象。胼胝体的发育是在妊娠20周时完整的出现胼胝体；9～10个月的时候，胼胝体的发育水平接近于成年人[7]。胼胝体变薄是MMA患者脑白质损伤或者脑白质髓鞘发育不良的一种表现[8]。矢状位可较好显示胼胝体，有利于胼胝体的观察，图像H示本例患者胼胝体变薄。患者脑积水出现的原因被认为是有机酸代谢病患者体内产生的有机酸代谢物质在体内堆积，引起脑血管壁的损伤，最终影响了脑脊液的重吸收与弥散，从而导致了脑积水[9]。有研究认为，同型半胱氨酸是损伤脑血管壁，并且引起血管壁弹性下降的主要损害物质[10-11]，本例患者无脑积水征象。髓鞘的发育是从胎儿时期第5个月开始，2岁之前发育速度最快，2岁以后髓鞘的发育逐渐开始变慢[12]。髓鞘发育延迟以及髓鞘发育不良在颅脑MRI上表现为脑白质区T1WI低信号，T2WI高信号，本例患者未出现此征象。双侧基底节区，特别是苍白球出现对称性异常信号虽然相对具有特征性，但是出现的概率相对较低。MMA引起双侧基底节尤其双侧苍白球对称性损伤的机制还不是很明确，有研究[13-14]认为基底节区的损伤与细胞器线粒体功能障碍有关，基底节区的神经核团尤其是壳核、苍白球含有丰富的细胞器线粒体，血液供应比较丰富，是脑组织中代谢最旺盛的部位之一，一旦出现能量代谢障碍，就会造成损伤，本例患者虽然苍白球未见明显异常信号，但颅脑MRI图像A-G显示双侧尾状核头出现对称性T1WI低信号，T2WI高信号，DWI高信号，ADC呈低信号，平均ADC值为0.52x10-3mm2/s，此特点与文献报道相符。

综上所述，当儿童颅脑磁共振出现脑萎缩，髓鞘发育延迟或发育不良以及双侧基底节出现对称性异常信号时应考虑到甲基丙二酸血症为代表的有机酸代谢病的可能。可以及时指导患者行尿有机酸检验及遗传代谢病筛查，早确诊、早治疗，为患者减轻痛苦。