BMI与瞬时弹性成像参数的相关性研究＊

黎永滨 胡正明,*, 谢婷婷 梁立洲 胡国信 孙德胜 钟洁愉

1.北京大学深圳医院超声影像科 (广东 深圳 518036)

2.北京大学深圳医院医学影像科 (广东 深圳 518036)

3.北京大学深圳医院全科医学科 (广东 深圳 518036)

4.北京大学深圳医院肝炎感染科 (广东 深圳 518036)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)为全球最常见慢性肝脏疾病[1]。肥胖与NAFLD独立相关，与NAFLD的发生、发展及病情严重程度密切相关，不仅增加了NAFLD患者的全死因死亡率、也增加了其肝脏特异性死亡率[2]。瞬时弹性成像(transient elastography，TE)为临床常用的反映肝脏脂肪变及肝纤维化程度的超声技术，能对NAFLD患者病情进展起动态监测作用。但TE检查需在医疗机构进行、由接受过专门TE操作培训并取得培训证书、具一定操作经验的医师进行，对普遍依从性较差、对NAFLD重视程度不高[3]、处于后疫情时代的肥胖患者而言，接受TE动态监测仍具有一定难度。探索一种操作简便、同时又能反映NAFLD进展的人体测量学参数用于 NAFLD患者动态监测、正常体重及超重人群的NAFLD风险预测是临床需要解决的问题。BMI为衡量肥胖程度最常用的测量参数，本文通过分析BMI与TE测量参数相关性、BMI用于肝脏脂肪变的诊断效能，以探讨BMI反映肝脏脂肪变的效能及临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续性纳入2020年1月至2022年1月在我院接受FibroTouch检查并在检查当天获得BMI值的所有患者共11699人。

排除标准：TE检测失败或TE检测结果不可信(测试失败定义为10次测试后无法获得检测值；检测结果不可信定义为少于10次有效测试，所测值的四分位间距/LSM>30%，或测试次数的成功率<60%[4])；超声/CT/MR提示合并直径≥3 cm的肝脏占位；已知合并肝硬化或超声/CT/MR提示合并肝硬化；排除合并大量腹水；排除酒精性脂肪肝患者。最终纳入研究对象共9660例，纳排标准见图1。

图1 本研究纳排标准。图2 总体样本BMI与受控衰减参数CAP测量值分布散点图，散点图示总体样本BMI值随CAP的升高而升高，二者呈线性正相关(r=0.753, P<0.0001)。图3 总体样本CAP测量值柱形图，柱形图示总体样本脂肪肝程度越重，患者有越高的BMI值。图4 无脂肪肝组CAP与BMI散点图。图5 重度脂肪组CAP与BMI散点图，分别为无脂肪肝组、重度脂肪组BMI随着CAP升高而升高，提示无脂肪肝组、重度脂肪组CAP值越高、相应BMI值越高(r值分别为0.61,0.56)。图6 总体样本肝脏硬度值LSM测量值散点图，散点图示总体样本BMI值随LSM的升高无明显变化趋势(相关系数r=0.205，P<0.01)。图7 BMI对脂肪肝、重度脂肪肝诊断效能的ROC曲线。

1.2 FibroScan检查及BMI测量行TE-CAP检查前空腹12小时，检查前避免运动，采用具FibroTouch (机型：FT-C-006-1008，产地：中国)，受检者取仰卧位并右手抱头以最大程度扩展肋间隙，嘱其屏住呼吸时，分别测量CAP、LSM值(Liver stiffness measurement,肝脏弹性测量)(单位分别为dB/m，Kpa)，机器操作者由一位接受过FibroTouch操作规范化培训并获得资格证书、具有五年操作经验的医师进行，使用配备的超声探头，在右腋前线至腋中线，取肝实质并避开肝内大血管、肝内占位、胸腔及胆囊。每次测量均位于相同层面，每位患者平均测试≥10次，取有效测试结果的中位数为患者CAP值及LSM值并记录结果。

在FibroScan检查前测量体重、升高并计算BMI=体重(Kg)/身高(m)2。

1.3 伦理学审查本研究经本院伦理委员会批准，批号为2021(071)，免除受试者知情同意。

1.4 统计学方法应用GraphPad Prism 9.3及SPSS 17.0对CAP、LSM测量值、BMI值行Kolmogorov-Smirnov检验以评价测量值是否符合正态分布。比较无脂肪肝组、轻、中、重度脂肪肝组的CAP值是否存在统计学差异，采用Pearson相关分析比较总体样本、各组内BMI与CAP之间的相关性；比较BMI与LSM相关性；探讨BMI预测脂肪肝、重度脂肪肝的敏感性及特异性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 总体样本一般资料本研究最终纳入9660例患者，其中女性2995例，男性6665例(占69.00 %)，年龄5～92岁，平均(40.48±10.69)岁。根据2000年世界卫生组织推荐的亚洲成年人肥胖诊断标准[5-6]分组，总体样本分体重过低、体重正常、超重、肥胖共四组，分别含563、4185、2320、2934例，根据既往相同机型CAP结果，本研究定义无脂肪肝、轻度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝的CAP阈值分别为244、269、296 dB/m[7]，一般资料详见表1。

表1 本研究纳入患者一般资料

2.2 BMI与CAP、LSM相关性研究总体样本及各组CAP、LSM测量值、BMI值Kolmogorov-Smirnov检验P值均大于0.05，均符合正态分布。无脂肪肝组、轻度脂肪肝组、中度脂肪肝组、重度脂肪肝组各组测量值均符合正态分布。

总体样本BMI随着CAP升高而升高(图2)、Pearson相关分析示二者呈正相关(r=0.753,P<0.001)，无脂肪肝组、轻、中、重度脂肪肝组相应BMI平均值呈上升趋势(图3)，one-way ANOVA分析显示组间差异有统计学意义(P<0.001, F值为177464)，四组间两两t检验任意两组间BMI值差异存在统计学意义(P值均<0.0001)。行Pearson相关分析，结果示无脂肪肝组、重度脂肪肝组的CAP与BMI均呈正相关(r值分别为0.61、0.56，P值均<0.001),见图4～图5，轻度脂肪组、中度脂肪肝组BMI与CAP无相关性。

总体样本BMI随着LSM升高无明显变化规律(图6)，Pearson相关分析示二者无相关性(r=0.205, P<0.0001)，体重过低组、体重正常组、超重组、肥胖组相应LSM平均值呈轻微上升趋势。

2.3 ROC曲线分析结果以CAP诊断脂肪肝的结果为参考标准，将BMI对脂肪肝、重度脂肪肝的诊断效能分别进行ROC曲线分析，显示曲线下面积分别为0.931 (95%CI：0.927～0.936)、0.904(95%CI：0.896～0.912)(图7)，其中脂肪肝的曲线下面积最大，BMI的截点为24.85 Kg/m2，此时诊断脂肪肝的敏感度、特异度分别为79.71%，91.21%；重度脂肪肝的BMI截点为25.20Kg/m2，此时诊断重度脂肪肝的敏感度、特异度分别为86.4%，79.61%。

3 讨 论

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)为临床常见病，全球范围内患病率约为25～30%，病变最初表现为肝脏单纯性脂肪变，随着病变进展可出现肝纤维、肝硬化甚至肝癌[8-9]。研究证实BMI与NAFLD密切相关，BMI的升高将伴随NAFLD发生、反之BMI的降低将伴随NAFLD的好转[10]。

瞬时弹性成像(TE)利用超声波在肝脏脂肪组织传播中显著衰减的特点，通过CAP这一参数定量评估肝脏脂肪变的同时、通过LSM反映肝脏纤维化进程，其诊断效能受到中国慢性乙型肝炎防治指南、EASL、AASLD等多个指南及专家共识的肯定并被纳入其中[11-13]。本研究以TE-CAP诊断的不同程度脂肪肝为参考标准，发现总体样本BMI与CAP呈正相关，BMI的升高将出现CAP测量值增高，提示BMI的升高与脂肪肝的出现、病程进展相关，BMI可用于反映脂肪肝的出现及病变进展。进一步对脂肪肝严重程度分层分析，发现无脂肪肝组、重度脂肪肝组的CAP与BMI均呈正相关(r值分别为0.61、0.56)，而轻度脂肪组、中度脂肪肝组BMI与CAP无相关性，提示在无脂肪肝及重度脂肪肝人群中、BMI可用于反映发生脂肪肝的趋势和脂肪肝的进展，但对轻度脂肪、中度脂肪肝人群而言并非BMI越高脂肪肝程度就越重。研究发现以BMI值24.85 Kg/m2为截点，诊断脂肪肝具有较高的敏感度、特异度，分别为79.71%、91.21%，以25.20 Kg/m2为截点，诊断重度脂肪肝的敏感度、特异度分别为86.4%，79.61%。提示BMI可作为一种简便方法、可用于动态监测无脂肪肝人群、重度脂肪肝人群的肝脏脂肪变，但BMI对轻度、中度脂肪肝人群意义不大。肝脏硬度值LSM与总体样本BMI无相关性，提示BMI难以反映肝脏硬度的改变。

本研究存在不足：考虑到乙肝、乙肝合并NAFLD为我国常见临床状态，故未被排除，但二者有可能对BMI与TE参数的相关性研究产生影响[14]，未来将扩大排除标准；本研究以CAP、而非肝组织穿刺结果为参考标准探讨BMI的诊断效能，考虑到肝脏穿刺活检为有创检查、且存在抽样误差难以全面反映肝脏脂肪变，未来将采用大样本MR-PDFF(磁共振质子密度脂肪分数)结果作为参考标准、探讨BMI的诊断效能。

综上所述，BMI作为一种简易的人体测量参数可用于动态反映无脂肪肝人群、重度脂肪肝人群的肝脏脂肪变的发生、进展，有潜力对依从性较差、随访不良的患者发挥监测作用。